學生性別男，年月日出生，系省、市、縣人，於年月日在本校高中畢業，成績合格，準予畢業。(學號:)畢業成績:政治語文、數學、幾何、外語、物理化學、歷史、地理、生物、體育。茲證明。
市(縣)級以上教育行政部門畢業學校(公章)(公章)經辦人簽名:經辦人簽名:電話:MM DD DD YY。
(特別說明:照片須加蓋市(縣)級以上教育行政部門公章)