1.急性腦出血的急救原則①防止進壹步出血；②降低顱內壓；③控制腦水腫；④維持生命功能，預防並發癥。具體措施是:
(1)安靜臥床:擡高床頭，盡量減少移動。壹般臥床3 ~ 4周左右。
(2)保證呼吸道通暢:腦出血的前5分鐘對生命至關重要。由於患者舌根向後倒，容易堵塞呼吸道，引起窒息，所以要保持呼吸道通暢:松開衣領，摘下義齒，側臥，頭後仰，以利於口腔分泌物的自發流出，及時清除口腔嘔吐物。壹旦窒息，盡快清潔口腔，進行人工呼吸。
(3)合理使用鎮靜劑:對於煩躁或癲癇患者，使用鎮靜劑、解痙劑和止痛藥。
(4)調節血壓:對於高血壓腦出血，可少量利血平治療或25%硫酸鎂10ml深部肌肉註射；自覺給予口服降壓藥。
(5)少動:如果患者在狹窄的地方發病，要盡快轉移到寬敞的地方。原則是盡量不要搖頭，頭部保持水平位置，避免阻塞呼吸道。
(6)內科治療:血腫較小，顱內壓無明顯升高。基本上以基礎藥物治療為主，有時早期可加用改善腦血液循環的藥物，多使用活血化瘀的中藥制劑。腦水腫和顱內壓增高的患者需要積極合理的脫水治療。
(7)手術治療:對於血腫較大，中線結構移位明顯的患者，大部分必須及時手術。有時為了搶救危重病人，要進行急診手術。有學者認為，血腫在病理損害中起關鍵作用，血腫引起的缺血性水腫體積可達血腫的數倍。因此，早期手術，甚至發病6小時內手術，可以最大限度地減少二次傷害，提高搶救成功率，降低致殘率，從而獲得更好的療效。
(8)止血藥物:常用的有苯乙胺(止血敏)、氨基甲苯甲酸(抗纖溶芳香酸)、維生素K等。止血藥用量不宜過大，種類不宜過多。
(9)加強護理，保持呼吸道通暢:定時翻身，輕拍背部，預防肺炎和褥瘡。重點動態觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時測1次，穩定後每2 ~ 4小時測1次，並認真記錄。
(10)及時搶救:如果意識障礙加重或躁動，瞳孔不等大，光反應慢，脈搏慢，血壓升高，說明已經發生腦疝，應立即進行搶救。
2.急性期的壹般治療
(1)保持呼吸道通暢:昏迷患者可取頭側臥位，不可取仰臥位，以防舌後墜阻塞氣道。及時翻身拍背，幫妳咳痰。同時可以經常吸入痰液，也可以通過霧化的方式來幫助自己加濕痰液。當有呼吸道阻塞跡象時，應及時切開氣管，以免缺氧加重腦水腫。可以吸入混有5%二氧化碳的氧氣，間歇吸入為宜。盡量避免吸入純氧時間過長，因為純氧會導致腦血管痙攣，甚至氧中毒。
(2)維持營養和水電解質平衡:通常發病後1 ~ 2天內禁食為好，每日輸液量1500 ~ 2000 ml，記錄進、出量，使用大劑量脫水劑，並註意補鉀。此外，還應註意預防和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病和高滲性昏迷。昏迷或無法進食，第三天可插入胃管鼻飼汁液，保證營養供應。適當限制液體量，壹般每天不超過2500ml。如有高熱、嘔吐、多汗、多尿，可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時給予脂肪乳註射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑。
(3)加強護理:腦出血患者起病急，病情危重，死亡率高。所以急性期的護理很重要。①密切觀察病情:包括意識、瞳孔變化、嘔吐、監測血壓和體溫變化。②並發癥的預防:影響急性腦血管病治療和預後的主要因素是並發癥的預防。預防尿路感染和褥瘡是護理的重點。
3.調整血壓高血壓腦出血患者早期降壓治療的原則是:
(1)仔細把握降壓治療的適應癥。壹般來說，當收縮壓超過24 ~ 26.66 kPa (180 ~ 200 mmHg)時，可考慮適當降壓以防止進壹步出血，但脈壓過高的患者應謹慎降壓。
(2)應穩定控制血壓，使血壓的“峰”和“谷”在24小時內接近，既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止低血壓可能引起的腦灌註不足。降壓治療不應過分追求快速降壓效果，或反復、大量、甚至聯合使用多種強效降壓藥。常用利血平(利血平)0.5 ~ 1 mg，肌註，25%硫酸鎂10mg深肌註，可重復使用6 ~ 12小時。也可使用轉化酶抑制劑或利尿劑等其他口服降壓藥，但強烈擴張血管的藥物應慎用或不用。當患者對降壓反應完全不敏感時，應註意顱內高壓引起的血壓升高。
(3)不要過快降低血壓。在壹段時間內逐漸將血壓降至上述水平或稍高，而沒有腦缺血的不適感，是可行的。大多數人認為血壓應穩定在20 ~ 21.33/12 ~ 13.33 kPa(150 ~ 160/90 ~ 100 mmHg)左右，最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。
(4)在使用脫水、利尿劑降低顱內壓、抗腦水腫的同時，必須密切觀察血壓、外周循環、水電解質平衡。尤其是呋塞米(呋塞米)，通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞，間接使腦組織脫水，減輕腦水腫。它已被廣泛用作脫水劑治療腦水腫患者，但連續大劑量使用該藥引起的血壓持續下降、血容量驟減和水電解質紊亂必須引起足夠重視。
(5)應用降壓藥時，應註意觀察血壓變化。血壓過高時，床邊應擡高30 ~ 45°左右。當血壓接近正常時，降低床頭。如果血壓持續過低，應適當使用降壓藥維持上述水平。
4.控制腦水腫，降低顱內壓是預防腦疝形成的重要環節。腦出血後腦水腫逐漸加重，6小時常開始水腫。3 ~ 4天達到高峰，半個月後逐漸消退。腦水腫的結果是顱內壓升高，甚至導致腦疝，所以控制腦水腫和顱內壓增高是降低死亡率的關鍵。應及時采取積極措施控制腦水腫。臨床上有使用脫水劑指征時，壹般采用靜脈或肌肉註射。除非患者清醒，顱內壓升高不嚴重且無嘔吐，可選擇口服藥物。靜脈註射或口服有困難時，也可考慮直腸滴註，可用20%甘油或30%甘露醇。當有嚴重脫水和顱內壓增高時，可試行頸動脈註射甘露醇40 ~ 60 ml，可使腦組織脫水，對全身影響不大。同時必須根據顱內壓增高的程度和心腎功能等全身情況考慮脫水劑的選擇及其用量。深度昏迷或出現腦疝早期體征時，應使用強脫水劑。通常兩種或三種要交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)和甘油制劑。心臟或腎功能不全的人往往需要先用呋塞米。膠體液體，如20%或25%人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。
急性期應用腎上腺皮質激素有助於減輕腦水腫。地塞米松是腎上腺皮質激素中抗腦水腫作用最強的，尤其是對血管性腦水腫。地塞米松常用劑量為10 ~ 15 mg，加入葡萄糖溶液或甘露醇中靜脈滴註，1 ~ 2周內減量停用。地塞米松的作用相對較慢。因為腦出血昏迷患者易發生消化道出血和肺部感染，病情可能加重或被腎上腺皮質激素掩蓋，激素降低。因為容易誘發應激性胃出血，所以要同時使用胃黏膜保護藥物。
5.止血藥的應用腦出血患者是否使用止血藥，至今眾說紛紜。各種止血藥主要是防止腦實質毛細血管出血或滲出，對動脈破裂出血效果不確定。
盲目應用止血藥可能會增加動脈粥樣硬化患者發生缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動脈血栓形成的風險。因此，有人反對使用止血藥。消化道出血者可使用止血藥，但需經常檢查凝血功能，並在相關實驗室指標的監督下短期使用。對於破入腦室或蛛網膜下腔的腦出血患者，可考慮適當的止血藥，防止再出血。
6.人工冬眠降溫療法人工冬眠療法可以降低大腦的基礎代謝率，減少氧耗，增加大腦對缺氧的耐受力，從而改善大腦的缺氧狀態，減輕腦水腫，降低顱內壓，保護腦組織，減少或避免再出血。
(1)早期低體溫:盡量在發病6小時內給藥，7 ~ 8小時後腦保護較差。冷卻時間不得超過48h。如果並發高熱，時間可以延長。
(2)降溫方式:目前降溫方式很多，需要設置先進的低溫溫室。如果條件有限，可以采用頭部冰帽+動脈冰敷+藥物的方法。
(3)逐步復溫原則:先停藥，再撤冰敷，最後取下冰帽，可在8 ~ 12h內完成；這種短期低體溫的並發癥很少，有的還會出現肌肉顫搐和煩躁不安。可給予阿曲庫銨(卡吉寧)25mg或地西泮10mg。
7.外科治療由於CT在臨床上的廣泛應用，高血壓腦出血的診斷變得迅速而準確。隨著顯微外科、立體定向手術等技術的發展，提高了手術精度，大大降低了對腦組織的創傷，不斷拓寬了高血壓腦出血的手術適應證。
壹般認為血腫在發病後6小時內形成，出血後8 ~ 24小時水腫達到高峰。在此之前，可清除血腫，獲得更好的功能恢復。早期手術不僅能及時清除血腫，解決顱內高壓，還能減少血液分解產物對腦組織的損害，對降低死亡率和致殘率具有重要意義。
(1)手術適應證:高血壓腦出血的手術適應證沒有統壹標準。壹般認為患者年齡不是特別大，重要器官功能良好，無深度昏迷、消化道出血、去皮質強直、雙眼瞳孔縮小、中樞性高熱等嚴重並發癥。，且符合下列條件之壹:①出血量大於20ml。②丘腦或基底節血腫。③如腦水循環受到影響，應盡快進行腦室穿刺引流。同時進行腰椎穿刺1次/d，每次釋放腦脊液10 ~ 20 ml，直至病情穩定。引流管應在嚴格無菌操作下保存約1周。④累及腦幹的血腫和老年人或腦疝不適合手術。⑤術前血壓高的患者可以先降壓。⑥有血管畸形或動脈瘤破裂的患者慎用。⑦小腦半球出血量約20ml。⑧內科保守治療未見好轉，病情逐漸加重，或有腦疝先兆。
(2)手術時機:過去人們認為腦出血患者早期病情危重，手術危險，有再出血的風險，應在24小時後進行手術。近年來研究表明，高血壓腦出血壹般在出血半小時內形成血腫，但3小時內血腫周圍水腫尚未形成，6 ~ 7小時內出血停止並出現血腫周圍水腫，靠近血腫的腦組織壞死並發生不可逆損害，12h內達到中度水腫，24小時內達到重度水腫。隨著研究的深入，大多數學者主張早期或超早期手術。也就是說，發病後6 ~ 8小時內手術，可趕上血腫周圍腦水腫，既可減輕血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發生，打破出血後血細胞分解、腦水腫等壹系列繼發性變化造成的惡性循環，提高生存率和生活質量。壹般以出血後3天內手術為宜。出血超過20天的是否使用穿刺，要根據具體情況決定。
(3)手術方法:清除血腫常用的手術方法有:①神經內鏡治療；②微創手術治療高血壓腦出血；③骨瓣開顱或骨窗開顱清除血腫；④CT引導立體定向抽吸術；⑤腦室引流和血腫溶解。
8.腦出血的康復治療康復治療的目的是促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少後遺癥，防止復發。恢復治療的時間是腦部病變基本穩定，腦水腫和顱內壓增高的臨床癥狀消退，受損腦功能逐漸恢復的時候。這壹時期除了原有的藥物治療外，重點應放在改善腦血液循環和促進營養代謝上，並註意逐步選用擴張腦血管的藥物。藥物的作用要緩和，從低劑量開始逐漸增加到治療量，或者從壹種逐漸增加藥物種類。恢復期的另壹個重要治療是康復，特別是對於偏癱、失語等嚴重神經功能缺損的患者，應盡早開始，循序漸進地進行，才能取得較好的效果，顯著降低殘疾。
(1)預防再出血:復發性腦出血是腦血管病幸存者死亡和致殘的主要原因之壹。國內宋德根等人報道的復發性腦出血間隔時間為3個月至5年，占同期腦出血的19.5%(58/297)。首次發作後65，438+0年內復發率為37.9%，2年內為75.8%，3年內為93%，即絕大多數患者在3年內復發。
關於再出血的誘因，Passeros等用聯合變量分析表明，復發性腦血管病的危險因素與年齡、性別、高脂血癥、吸煙、大量飲酒、糖尿病無明顯關系，關鍵是未控制的高血壓和血管澱粉樣變。
國內宋德根等人的研究成果認為再次出血的主要誘因是高血壓，其次是情緒變化，如激動、悲傷、糖尿病等。老年人再出血往往有TIA或缺血性腦血管病史，高脂血癥再出血少見。因此，積極控制高血壓，合理治療糖尿病，註意自我調節情緒，生活規律，飲食適度，及時治療便秘，是預防腦出血復發的重要環節。關於再出血的預後，宋德根等報道58例患者經內科治療，好轉29例，死亡29例，各占50%。
(2)藥物治療:
①鈣通道拮抗劑:腦出血後血腫周圍腦組織缺血缺氧，病竈內神經細胞處於鈣超載狀態。鈣通道拮抗劑的應用可以緩解超負荷狀態，防止細胞死亡，改善腦微循環，增加腦血流供應。常用藥物有:尼莫地平(尼達爾)，20 ~ 40 mg，3次/d；或尼莫地平(尼莫通)，30mg，每日3次；桂利嗪(腦益嗪)，25mg，每日3次。低血壓、明顯腦水腫、顱內壓增高患者慎用。
②腦代謝激活劑:也可選用能促進神經代謝的藥物，如吡拉西坦(腦復康)、胞二磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物(腦活素)、γ-氨基丁酸、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素B群、維生素E、血管擴張劑等。
(3)飲食控制:
①應供給營養豐富、易於消化的食物，以滿足機體對蛋白質、維生素、無機鹽和總熱能的需求。
(2)多喝水，常吃半流質食物，因為癱瘓病人往往怕尿多，盡量少喝水，對病人不好。日常飲食中也要有米飯和湯，尤其是粥，或者鹹菜多喝水。對於少數不想喝水的人，可以適當吃壹些多汁的新鮮蔬果，預防便秘和泌尿傳染病。
③註意膳食纖維的供給。食物不宜過細，以防便秘。避免濃茶、酒、咖啡和辛辣食物。
④應控制鹽和膽固醇的攝入，增加富含B族維生素的食物。
(4)康復:
①被動運動與按摩:當患者四肢無肌力時，應以被動運動為主，動作要輕、輕柔，有節奏地逐壹進行，保證各關節活動的充分性。應該壹天做兩次，每次三次。以維持關節和軟組織的運動功能，防止因攣縮導致活動範圍受限，同時關節攣縮會導致局部血液循環障礙，增加康復難度。當病人的四肢功能時，它們逐漸轉變為主動和被動運動的結合。被動運動要特別註意患側肩關節的外展和外旋，防止肩關節攣縮疼痛。
②主動鍛煉:患者出現肌力後，應及時進行主動鍛煉。
臥床主動活動和仰臥起坐訓練:有些腦血管病患者最初把自己看成是整個肢體癱瘓，而不僅僅是壹側癱瘓，感到完全無力。克服這種感覺的方法是幫助患者學會用健側肢體在床上活動身體，同時可以在仰臥位做肢體的伸屈運動。病人醒了，應該盡快擡高床邊。當妳對此有較好的耐受力時，坐在床上進行體育鍛煉，如拉繩、練仰臥起坐、背伸擡腿，使緊繃的肌肉得到有力的牽拉，以增加活動範圍。
床邊鍛煉:病人應逐漸學會在床邊坐起。方法是患者可將健側蜷起，然後將健側下肢置於患側下肢之下，使患側肢體從床上放下，由健側上肢支撐坐起。此時，患者利用健康上肢的視覺傳入和本體感覺傳入，充分學習和訓練坐姿平衡。學會坐姿平衡後，學站姿平衡就容易多了。
站立運動:在床邊運動後，及時創造條件幫助人翻身自立或靠墻站立，然後下床在室內室外活動。
③理療和針灸。
④醫學運動療法:身體的協調性是由於頻繁、反復的訓練造成的，當四肢癱瘓時，協調性就會喪失。所以，在完成壹個復雜的協調動作之前，妳必須具備執行每個簡單分解動作的能力。只有由簡單到復雜、循序漸進、持久的反復訓練，這些肌肉才能成為正常活動的壹部分。對於癱瘓的肌肉，每組肌肉都可以通過主動輔助、主動、主動反重力、抗阻力練習來改善。由簡單到復雜，通過反復的身體鍛煉，肢體的功能會逐漸協調。
9.腦血管疾病的卒中單元治療模式
(1)什麽是strokeunit？卒中單元(Stroke unit)是壹種卒中治療的管理模式，是指為卒中患者提供相關的系統藥物治療、軀體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。卒中單元的核心人員包括臨床醫生、專業護士、物理治療師、職業治療師、語言訓練師和社會工作者。
從以上概念，筆畫單位的特征可以概括如下:
①是針對住院腦卒中患者的，所以不是急診綠色通道，也不是腦卒中的全流程管理，只是對住院期間患者的管理。
②卒中單元不是壹種療法，而是壹種病房管理制度，不包含新的治療方法。
③這種新的病房管理系統應該是壹個多學科的系統，即多學科的密切合作。
④除藥物治療外，患者還應接受康復和健康教育。然而，卒中單元不等於藥物治療加康復治療，它是壹種特殊類型的綜合護理或有組織的護理。
⑤卒中單元體現了對患者的人文關懷，以人為本。它以患者的功能預後和患者及家屬的滿意度為重要的臨床目標，不像傳統的病房治療只強調神經功能的恢復和影像學的改善。
(2)筆畫單位可分為以下四種基本類型:
①急性心肌梗死單元(acutestrokeunit):急性期患者，通常在發病1周內入院。在這個卒中單元，強調的是監測，病人住院幾天，壹般不超過1周。
②康復治療stroke unit:1周發病後入院的患者，由於病情穩定，更強調康復治療。病人住院幾周甚至幾個月。
③綜合卒中單元:又稱綜合卒中單元，集急性和康復功能於壹體。急性期患者入院，但住院數周，必要時可延長至數月。
④ mobilestrokeunit:也叫mobilestroketeam。在這種模式下，沒有固定的病房，患者入住不同的病房，由多學科醫療團隊進行查房，制定醫療方案，因此沒有固定的護理團隊。壹些作者認為這種形式不是壹個筆畫單位，而是壹個筆畫組。
(3)所有卒中患者都應接受卒中單元治療:卒中單元是卒中醫療的壹種常見方式，建立卒中單元並不難，所以需要強調的是，所有患者都必須在卒中單元接受治療。
為了推廣卒中單元，各國卒中指南都強調急性期患者應入住卒中單元。其中，近年出版的英國皇家醫學會(2000)、歐洲卒中學會(2000)、美國卒中學會(2003)的指南特別強調了入院的必要性(如卒中單元、早期康復幹預、多個醫療組)。
2002年開始在中國運行的北京卒中醫療系統將極大地促進中國卒中醫療水平的提高和與國際接軌。
(2)預後
出血少、位置淺的患者，1周後血腫開始自然溶解，血塊逐漸吸收。腦水腫和顱內壓逐漸升高，患者意識逐漸清晰。最後，少數患者恢復較好，而大多數患者留下不同程度的偏癱和失語。
1.預後不良的因素
(1)血腫較大，腦組織損傷嚴重，已造成顱內壓持續升高。
(2)意識障礙明顯。
(3)上消化道出血。
(4)腦疝的形成。
(5)中樞性高熱。
(6)去皮質強直。
(7)70歲以上的老年患者。
(8)呼吸道或泌尿道感染的並發癥。
(9)復發性腦出血。
(10)血壓偏高或偏低，心功能不全。這些患者可能會有生命危險或有嚴重的肢體癱瘓或長期意識障礙。
2.高血壓動脈粥樣硬化性腦出血患者死亡的影響因素。
(1)壹般年齡較大，死亡率較高。因此，對老年腦出血的治療應采取積極謹慎的態度。
(2)基礎疾病和並發癥的死亡率高。過去有動脈硬化、糖尿病、冠心病、肺氣腫等。，且其重要器官儲備功能差，應激和防禦能力下降，易發生多器官衰竭，死亡率高。感染、電解質、酸堿失衡、低血容量和醫源性因素嚴重影響了各主要器官的正常代謝，降低了其功能。
(3)感染是多器官功能衰竭和死亡的主要原因之壹，因此合理使用抗生素控制感染是預防多器官功能衰竭的關鍵。
(4)並發上消化道出血是病情兇險的重要標誌。上消化道出血患者的死亡率增加。對於有胃病史者，尤其是血腫破入腦室者，後者可能是導致上消化道出血的最危險因素。
(5)腦出血患者的死亡與出血部位、出血量、腦室出血情況有明顯關系。出血量越大，對周圍腦組織的壓迫越劇烈，腦水腫和顱內壓增高越明顯，容易導致中線結構的偏移和腦幹受壓，導致腦疝形成而死亡。
(6)第三、四腦室積血較多的患者，會引起中腦導水管梗阻，導致急性梗阻性腦積水，加重顱內壓增高和腦水腫。同時，血性腦脊液可直接刺激下丘腦，引起神經內分泌功能紊亂導致高熱、上消化道出血、腦心綜合征、高血糖等並發癥。
(7)第四腦室出血還可引起第四腦室擴大，直接壓迫腦幹，導致腦疝或呼吸驟停。
(8)血腫破入腦室者死亡率明顯高於無血腫破入腦室者，全腦室鑄型死亡率更高。如果血腫破入腦室，血塊堵塞腦脊液通道，應清除血腫，持續引流腦室，可大大降低死亡率。
(9)腦出血早期死亡的直接原因主要是腦疝。因此，快速有效地解除腦受壓和急性顱高壓是治療成功的關鍵。當因出血和(或)水腫加重占位效應，導致神經系統功能惡化時，應采取積極的治療措施。
(10)綜合治療措施:在腦出血患者的治療中，為降低死亡率，除積極治療原發病外，還應采取綜合治療，補充每日熱量，防治上消化道出血、急性腎功能衰竭、繼發感染等並發癥，維持呼吸、血容量和心肺功能的穩定。調節血壓也很重要。