急性腎小管壞死的臨床過程壹般分為早期（初發期）、少尿期、多尿期及恢復期4個階段。
（1）初發期。在典型腎前氮質血癥和已確立的急性腎小管壞死之間的中間階段，又稱功能性急性腎功能衰竭，或叫起始性急性腎功能衰竭等。此階段的臨床表現為尿滲透克分子濃度降低（300～500mOsm/kg）、濾過鈉排泄分數（FeNa）降低，尿素和肌酐清除率的減少相等，表現為原發病情進壹步加重。如嚴重感染或創傷性病變未能控制，患者有口渴咽燥、皮膚彈性差、神誌淡漠、頭昏、頭暈、低血壓及尿量逐漸減少等有效血容量不足見癥，多數經及時治療後1～3天內腎功能損害逆轉。
（2）少尿期。壹般為7～14天（短者2天，長者達1個月）。
腎毒性物質所致者較短，臨床癥狀較輕；擠壓傷或嚴重創傷所致者病程較長，癥狀亦重，預後差。常見以下改變。
①小便異常，如少尿或無尿，尿色深而混濁，尿蛋白＋至++，可有數量不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型。嚴重擠壓傷或大量肌肉損傷者，可有肌紅蛋白尿及肌紅蛋白管型。尿比重為1.010～1.015（腎功能衰竭早期可達1.018）。
②氮質血癥，壹般急性腎小管壞死患者的血肌酐和尿素氮的升高分別為每日44.2～88.4_ol/L和3.57～7.14mmol/L；而在高分解代謝的患者如高熱、敗血癥和嚴重創傷者，其血肌酐和尿素氮的增長更快，分別高達每日176.8_ol/L和10.7mmol/L。隨著腎臟清除氮質廢物的功能障礙，氮質血癥日漸加重，後期血尿素氮可達71.4mmol/L。橫紋肌溶解所致患者，其血肌酐升高更快（橫紋肌溶解釋出大量肌酸，經非酶水解成肌酐），且與血尿素氮的升高不成比例。
③代謝性酸中毒，因非揮發性酸性代謝產物如無機磷酸鹽的排出障礙，及腎小管分泌H＋及產氨功能的喪失，致體內酸性代謝產物蓄積而血中碳酸氫根離子濃度下降，產生高陰離子間隙的代謝性酸中毒，多在少尿數日後出現。患者表現為疲倦，嗜睡，深而快的呼吸，食欲不振，惡心，嘔吐，腹痛，甚至昏迷。
④水中毒和鈉瀦留，如頭痛、嗜睡、視目蒙、***濟失調、凝視等，表情淡漠和精神失常。重者驚厥或昏迷而亡。水中毒時，血鈉常低於125mmol/L，稱為稀釋性低鈉血癥。如不嚴格控制鈉鹽的攝入，可發生鈉瀦留，致體重增加、周圍水腫、高血壓和心力衰竭。後者為本病主要死亡原因之壹。
⑤高鉀血癥，壹般每日血鉀遞增約0.3mmol/L，高分解代謝者，其血鉀升高更快、更重。當血鉀≥6mmol/L時，可阻止神經肌肉的去極化過程而導致沖動傳導障礙。臨床主要表現為心律失常、心率減慢、傳導阻滯，甚至心搏驟停等心臟表現及四肢乏力、感覺異常、肌腱反射消失，甚至弛緩性骨骼肌麻痹的神經肌肉癥狀。多次檢查心電圖和測血清鉀，對於早期診斷高鉀血癥有重要價值。當血清鉀≥6mmol/L時，心電圖可見心動過緩，T波高尖；7～8mmol/L時，P波降低，P-R間期延長或QRS波增寬，T波低平。
⑥高磷和低鈣血癥，廣泛組織創傷，橫紋肌溶解等高分解代謝患者，血磷可高達1.9～2.6mmol/L。因高磷血癥，腎生成1，25(OH)2D3及骨骼對甲狀旁腺素的鈣動員作用減弱而常見低鈣血癥。
⑦尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉，或胃腸出血而嘔血及黑便之胃腸道癥狀；鈉、水負荷過重所致高血壓和心力衰竭之心血管並發癥；嗜睡、神誌混亂、焦慮不安、撲翼樣震顫、強直性肌痙攣和癲癇樣發作的神經精神表現；正細胞正色素性貧血，紅細胞壓積為20%～30%。早期血白細胞計數增高，可達（10～20）×109/L，中性粒細胞分類增加及核左移。可有血小板減少，如急性腎功能衰竭1周後仍有白細胞升高，多屬感染所致。感染的好發部位為呼吸道、泌尿道和手術傷口，致病菌為革蘭陽性菌或革蘭陰性菌。
（3）多尿期。即當患者每日尿量增至400ml以上時，稱為多尿期。
本期約經過2周。尿量逐日增多，在每日尿量達500ml後，尿量增多的速度加快，經5～7天達多尿高峰，每日可達2000ml。在多尿期早期，腎單位尚未完全恢復，故不能盡量排出血中氮質廢物、鉀和磷，患者仍未脫離危險期。在尿量達到高峰時，應當警惕水和電解質的紊亂，密切觀察和監護。
（4）恢復期。多尿期過後，腎功能多顯著改善，尿量逐漸恢復正常，血肌酐、尿素氮亦接近正常水平。但腎小管功能尚有輕度障礙，常需數月後方能恢復。個別患者可遺留永久性腎功能損害，甚至發生慢性腎功能衰竭。