籍貫（須寫明省、市或縣別）、
入院日期：急癥或重癥應註明時刻。均應填年月日
病情陳述者：填“患者”；如系旁人代述，應說明可靠程度。
2）主訴
●電子病歷的主訴內容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如“現病史”等與正文之間的距離要求相同。
●患者入院的主要病狀、部位及其持續時間（時間短者如急腹癥應註明小時數）如“持續發熱6天，全身紅色斑丘疹3天”。
●不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀。
●主訴多於壹項時，應按發生時間先後次序，分別列出，如“間歇空腹痛1年，柏油樣黑便1天”；“尿頻、尿急3小時”。
3）現病史
●將癥狀按時間先後準確記載其發病日期、發病緩急、發病誘因、每壹重要癥狀發生的時日，及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載（以能體現本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內容）。
●在描述癥狀中，應圍繞重點並求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度與其他相關因素，以及治療的影響等。
●按系統詢問伴隨的癥狀，以免遺漏。
●過去檢查及治療情況。
●對意外事件、自殺或被殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記載，不得加以主觀評論或揣測。
●與本科無關的他科重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。
4） 過去史
●壹般健康狀況 強壯或虛弱。
●急性傳染病史 按時間先後順序。記載其疾病發生時間，治療結果，有無並發癥。如無傳染病史，亦須將與目前病情有關而確未發生的傳染病記載於此項中，以備參考，如患帶狀皰疹，應詢有無水痘病史。
●曾否預防接種 其種類及最近壹次接種的日期。
●按系統詢問有關疾病 包括五官、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液系統、神經精神系統及運動系統（肌肉、骨骼、關節），外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。
●過敏藥物名稱在書寫時加黑，加字符邊框。電子病歷打印後，醫生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對青黴素過敏，
寫為“對青黴素過敏”
5）. 個人史
●出生地及經歷地 特別註意自然疫源地及地方病流行區，註明遷涉年月，並應註明具體疫源或水源，如有無血吸早蟲病疫水接觸史。
●生活及習慣 包括飲食習慣、煙酒嗜好程度。
●過去及目前職業及其工作情況 包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務，有無毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。
●月經史 自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數,，閉經年齡，可用下列的簡單方式表示：
初潮年齡 每次行經日數經期相隔日數 閉經年齡 或
初潮年齡（每次行經日數）/（經期相隔日數）閉經年齡或用語言描述
例如： 16 3～4 30～32 48或
電子病歷可用語言描述或下面格式
“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”
並應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其性狀，末次月經日期。
●婚姻狀況及生產史 何時結婚，配偶健康情況，如已死亡，述明死亡原因及年份，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
●冶遊史 對可疑患者、外賓及曾出國半年以上者，均應詢問有無不潔性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
●遇疑有遺傳因素及生活接觸因素疾患時，應詢問家族中有無相似患者。
註：再次入院的過去史，個人史及家族史等，如無特殊，則可從簡。
7）體格檢查
●壹般狀況 體溫、脈搏、脈象、呼吸（次數、深淺）、血壓、身高及體重（必要時）；發育（正常、異常、欠佳）；營養（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等），面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神誌（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時合作否等。
●皮膚 色澤（正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素沈著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節；並明確記述其部位、大小及程度等。
●淋巴結 全身或局部淋巴結有無腫大，應註明部位（頜下、耳後、頸部、鎖骨上、腋部及腹股溝部等）、大小、數目、硬度、有無壓痛及粘連；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
●頭部
頭顱：大小，形狀，毛發分布，有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼：眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，鞏膜，瞳孔大小、形狀、兩側是否對 稱、對光反應、調節反應，視力（粗測），必要時眼底檢查。
耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力。
鼻：有無畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有無異常，嗅覺有無障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔：呼氣氣味，口唇色澤，有無皰疹、微血管搏動、口角破裂；牙齒有無齲病、動搖、缺損、鑲補等及其位置，如齲病上下左右55 8 ，缺損4+, （電子病歷可用語言描述）。牙齦有無溢血、溢膿、萎縮、色素沈著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位及震顫；口腔粘膜有無出疹、潰瘍、假膜或色素沈著；扁桃體大小，有無充血、水腫及分泌物，咽部有無充血、發疹、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，腭垂（懸雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●頸部 是否對稱，運動有無受限，有無強直，有無壓痛、異常搏動、靜脈怒張、腫塊，氣管正中否。甲狀腺形態、大小、硬度、有無結節、震顫、壓痛、雜音等。
●胸部 胸廓形狀，是否對稱，肋間飽滿或凹陷，運動程度，弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或擴張血管。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（大小、有無紅腫、壓痛，腫塊形態、大小及硬度等）。
●肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：反響（正常、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：註意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（正常、減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、幹口羅音與濕口羅音。
註：陽性體征，應按物理診斷學體表劃線座標部位描述。
●心臟
視診：心尖搏動的位置，範圍，心前區有無異常搏動及膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無擡舉性沖動，有無震顫或摩擦感，其出現的部位，時間和強度。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米（cm）數記載,，心左界如超出鎖骨中線，則應以厘米（cm）數記載超出的距離。
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右cm 肋間 左cm
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2 II 2
2 III 3
3 IV 4.5
V 7
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聽診：心率及心律，如節律不整，應同時計數心率及脈率。各瓣膜音區心音的性質、強度、有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發音，應註意雜音發生的時間、強度、性質、何處最響、向何處傳導等，有無心包摩擦音。
●腹部
視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或局部性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度、觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝：可否觸及，如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米（cm）數，註意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時註意肝表面有無結節。
膽囊：可否觸及，大小，有無壓痛。
脾：可否觸及，如能觸及，應註明表面光滑否，有無切跡及壓痛，硬度如何，距鎖骨中線肋緣厘米（cm）數（垂直徑AB及最大斜徑AC），平臥及側臥時脾移動度（圖-1）。
圖-1 脾臟大小記錄法
（電子病歷中的人體部位圖，以後將建立有關圖文庫。）
腎：能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁單界[上界以肋間計，全長以厘米（cm）計]，肝脾區有無叩擊痛，有無過度回響，有無移動性濁音。
聽診：腸蠕動音及其音質與頻度，有無胃區振水聲及肝脾區磨擦音。有無血管雜音，並記錄其部位及性質等。
●外陰及肛門
外生殖器：發育，有無包莖，尿道分泌物，睪丸位置、大小、硬度，精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張。陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹；如腫脹，當用透照試驗，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。
肛門：有無痔、肛裂、肛瘺、濕疹等。必要時應行肛門、直腸指診或肛門鏡檢查。
●脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節有無紅腫、畸形及運動障礙。甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管硬度。
●神經系統 四肢運動及感覺、膝反射、跟腱反射、二頭肌反射、三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射、巴賓斯基征、凱尼格征等。
8）.專科情況
如外科情況、婦科情況、眼科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫各該專科有關體征，參見各專科常規。
9）. 檢驗及其他檢查
入院後24h內主要實驗室檢查：如血、尿、便常規檢驗，以及X線，心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄於現病史中。
10）. 小結
用100~300字左右簡明扼要地綜述病史要點，陽性檢查結果、重要的陰性結果及有關的檢驗數據。
入院時主要傷病已確診者，可寫“診斷”。初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在後；本科病在先，他科病在後。主要診斷的可能不止壹項時，記錄可能性最大的壹項或二項。診斷名稱先寫病名，次按需要記明類型、部位、側別；診斷記於病歷紙右半側。
11）. 簽名
●上述入院病歷由實習醫師記載完畢簽名後，再由住院醫師審閱，用紅墨水筆修正並簽署全名。字跡必須端正清楚。