知覺發展評估表
編號:_ _ _ _ _
孩子的名字:性別:出生日期:
父母姓名:工作單位:
電話:家庭地址:
兒童的身體發育與學習和情緒密切相關。要提高孩子的學習能力，讓孩子保持良好的心情，首先要了解孩子的身體發育情況，所以我們設計了以下問卷，請根據妳平時對孩子的觀察來填寫。
不經常。
(1)雙側前庭腦分化常見。
孩子特別喜歡被抱起來，搖晃，旋轉。？□□□□□
孩子看似健康聰明，但在看卡片、繪本、閱讀時，會排斥，不配合。□□□□□
在眼睛看得見的情況下，反復撞到桌椅、杯子或其他，方向感和距離感差。□□□□□
手或腳協調性差的跳舞、吃飯、寫字、打鼓，經常忘記對方。□□□□□
貌似左撇子，雙手都用，或者還沒有固定用哪只手。□□□□□
大招比較笨拙，容易摔倒，而且不用手撐著，拉的時候顯得很重。□□□□□
語言表達不夠清晰，難以組合句子或組故事。□□□□□
看卡片和繪本的時候眼睛會累，但是可以長時間看電視和電腦。□□□□□
在地板床上俯臥時，不能將頭、頸、胸、手、腳擡離地面(如飛機)。□□□□□
10.我喜歡聽故事，但不喜歡看卡片，繪本，看書。聽容易記，讀容易忘。
(2)腦神經生理抑制困難:
11.喜歡壹個人，沈默寡言，朋友很少。我不喜歡出去玩，在家找點事做。□□□□□
12.走神，註意力不集中，小動作多，學習上課喜歡東張西望。□□□□□
13.偏食或挑食:不吃水果、軟皮食物、肉蛋，只吃米飯和牛奶。□□□□□
14.害羞。遇到陌生人，我會迅速避開或者緊張地扭裙子，皺眉，結巴。□□□□□
15.看電視或電影時容易興奮，高興得尖叫跳躍，害怕看恐怖片。□□□□□
16.嚴重怕黑，在黑暗中需要有人陪，晚上不肯出門，不喜歡去空屋。□□□□□
17.換床睡不著，換枕頭或者被子睡不好，出門總擔心睡眠空間。□□□□□
18.當有人用棉簽清潔他的鼻子和耳朵時，他經常感到不舒服。□□□□□
19.我喜歡和親人摟抱或擁抱，像壹個被寵壞或寵壞的孩子。□□□□□
20.睡覺時總要摸被子，抱被子，抱衣服或者抱玩具，否則會感到不安或者睡不好。□□□□□
(3)觸覺防禦過多，反應不足；
21.脾氣不好，對親戚特別暴力，經常為了雞毛蒜皮的小事毫無理由的發脾氣，遇事也會強詞奪理。□□□□□
22.到了壹個新的地方或者人多的地方不久，要求離開或者自己跑掉。□□□□□
23.小病之後或者因為瑣事，反復跟人說不想去早教中心，不想去幼兒園，不想去學校，怕去。
24.經常舔手指或者咬指甲，不喜歡別人幫我剪指甲。□□□□□
25.我不喜歡被別人摸，不喜歡幫他洗臉。洗頭或者理發是最痛苦的事情。□□□□□
26.當大人拉他的袖口和襪子，或者幫他穿衣服，摸他的皮膚，都會引起他的反感。□□□□□
27.在遊戲中或者玩玩具的時候，擔心別人從後面靠近，造成苦惱。□□□□□
28.到處摸來摸去，但要避免接觸毯子和編織玩具的表面。□□□□□
29.經常喜歡穿寬松的長袖衣服，不冷的時候也經常喜歡穿毛衣或者外套。□□□□□
30.我愛聊天或者非接觸式的交流，但是我非常不願意和朋友肩膀或者皮膚接觸。□□□□□
31.我對壹些面料很敏感，不喜歡那種面料做的衣服。□□□□□
32.我對自己的事情很敏感，容易情緒化。我不能容忍計劃或結果的改變。□□□□□
33.總是覺得很痛，抱怨無關緊要的淤青，小腫塊，小刀傷。□□□□□
34.固執，偏執，不合作，壹直堅持按自己的方式做事，對事情沒有壹點彈性。□□□□□
(4)使用發育障礙:三歲以下兒童(不含三歲整)不需要此項。
35.三四歲不會洗手，上廁所也不會擦屁股。□□□□□
36.三四歲了，還是不會用筷子，或者壹直用勺子吃飯，拿不住筆。□□□□□
37.四五歲不會玩騎行、爬下、鉆進等大玩具。□□□□□
38.五六歲還不會站起來用腳蕩秋千，爬繩網，爬竹竿。□□□□□
39.穿上和脫下襪子、衣服、扣子和鞋帶壹直都很慢，或者根本不可能。□□□□□
40.上了小學還不能自己洗澡，單腳跳跳繩也做不好。□□□□□
41.小學以後，我不擅長用筆寫字，剪粘貼作業，塗色等。或者非常慢。□□□□□
42.吃飯時，經常會有米粒或蔬菜散落壹地，導致書桌、書包、玩具難以收拾。□□□□□
43.做手工和家務都很別扭，用工具的時候也很難把握。□□□□□
44.日常生活和遊戲中，動作緩慢，不活躍，效率低下。□□□□□
45.父母經常打翻盤子，灑牛奶，需要特別保護。□□□□□
(5)視覺空間和形態感:
46.玩積木、拼圖、塑料拼接等遊戲時，動作很慢。□□□□□
47.出門在外，往往無法也很難到達目的地，很容易迷路。□□□□□
48.用蠟筆上色，用鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常常超出輪廓和方塊。□□□□□
49.尋找相似和不同的遊戲非常慢，很難區分模式的異同。□□□□□
50.視覺聚焦能力差，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等遊戲，無法順利完成。□□□□□
(6)本體感受(重力不安全感):
51.走、跑、跳經常撞到東西，不擅長和同齡人投球傳球，排隊打遊戲有困難。□□□□□
52.過馬路的時候要格外小心和猶豫，即使不高也不敢低頭走來走去。□□□□□
53.被拎起來高高舉起時，他表現出不安，急於落地。□□□□□
54.我不敢從高處跳到低處。當我從高處墜落時，我感到非常緊張。□□□□□
55.不喜歡做翻筋鬥、打滾等頭腳顛倒的遊戲活動。□□□□□
56.如果妳不喜歡摩天輪、過山車等移動遊樂設施，妳會感到害怕和不安。□□□□□
57.在凹凸不平的地面上行走，上下車，在車廂裏行走都表現出緩慢的動作。□□□□□
58.上下樓梯和攀爬的時候，緊緊抓住欄桿，怕自己摔倒。□□□□□
59.旋轉時，容易失去平衡；車在行駛的時候，轉彎太快也會嚇到自己。□□□□□
60.我不喜歡在高地行走。我總是抱怨，感到緊張。□□□□□
(7)對生活壓力的情緒反應:五歲以下(不含五歲整)的人不需要此項。
61.成績下降，精神恍惚，看書容易分心，情緒和行為異常。□□□□□
62.脾氣不好，自制力差，打架罵人嚴重。□□□□□
63.對老師和家長的要求往往難以承受；不能適應環境，容易有挫敗感。□□□□□
64.對自己的形象感覺不好，不夠自信，覺得自己很差，情緒行為不正常。□□□□□
請回答以下問題，在下表中填寫統計分數，並通過電子郵件發送到xiajing1970@sina.com。我們將盡快與您聯系，並通知您評估結果。
孩子是個男孩，4歲，因為腿纏著臍帶，剖腹產出生。
孩子的學習和情感上的困難和問題；
1，暈車，不敢坐旋轉木馬和蕩秋千(奶奶爸爸天生暈車)；
2、幼師反映好動，上課註意力不集中，註意力不集中，愛搞小動作，喜歡捉弄人；
3、說話晚，語言表達不是很流暢，回家也不主動談幼兒園的事；
4.謝謝妳。
感覺統合檢查結果表
感覺統合發展各種綜合條件的起止題及分值的評價與描述
1.前庭平衡和雙側腦分化01—11 24
2.神經生理抑制困難12—2027
3.觸覺防禦能力21-3428
4.發育障礙(3歲以上)35-45 19
5.視覺空間和形態的感知46-50 8
6.嚴重不安全51-60 22
7.自控能力，情緒發展(5歲以上)61-62-
8.挫折承受力，自信心(5歲以上)63-64-
9.綜合能力01—64128