壹、醫院感染管理制度
(壹)建立醫院感染管理委員會、科室醫院感染管理小組和醫院專(兼)職管理人員三級監控組織，開展醫院感染監控。
(二)醫院感染管理委員會應定期召開會議，聽取專職醫院感染管理人員的工作匯報，研究改進工作。
(三)醫院感染管理專(兼)職人員應根據醫院感染監測制定計劃，對環境衛生、微生物汙染、消毒滅菌、汙水處理等進行抽樣調查和檢測。每半年對醫院進行壹次醫院感染發病率調查，每月1次，定期對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。
(4)科室應指定醫生或護士長負責醫院感染發生率的監測，發現問題，及時反饋，提出改進措施。
(五)加強醫院感染管理的宣傳教育，了解醫院感染監測的意義，掌握監測知識，提高醫務人員的監測水平。
二、醫院感染源管理制度
(壹)醫院對傳染性病人，應按傳播途徑進行嚴格隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液的隔離。
(2)嚴格執行消毒常規。當傳染病人離開隔離區時，如出院、轉其他科室、死亡等。，所有物品最後都要消毒。
(3)檢驗傳染性標本時，應防止汙染工作臺、地面和衣物。檢驗後標本要先消毒後處理，檢驗單要消毒後才能發出。菌種應由專人保管，並登記在專門的賬冊上。
(四)對感染病人應盡快進行治療，醫務人員接觸感染病人時應嚴格執行消毒隔離制度。
(五)高危區域的工作人員應定期進行細菌檢查，並根據檢查結果采取相應措施。
三。環境衛生管理系統
(壹)病室內禁止吸煙，做到空氣清新，無蚊、蠅、鼠、蟑螂，定期清掃，衛生潔具室專用。
(二)禁止隨地吐痰、亂扔汙物和汙水。
(三)醫院汙水排放應符合國家規定的醫院汙水排放標準。
(4)各種醫療器械、室內桌椅、操作臺、地面及空氣的消毒應按照《醫療護理技術操作規範》和《消毒管理辦法》的相關要求進行，並定期監測空氣中消毒劑的濃度、效果和細菌含量。
(5)醫務人員在各種手術前後必須按要求洗手，感染高發地區的醫務人員在手術前後應對手進行消毒。各種註射、穿刺、采血器械必須壹人消毒，壹次性醫療衛生用品使用後必須及時回收並集中銷毀。
(6) * * *重點監控部門(消毒供應室、手術室、治療室、註射室)應嚴格執行消毒常規，消毒滅菌物品應標明有效期，並定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監測。
四、醫院感染預防制度
1.醫務人員進入室內時，應穿著潔凈的服裝，嚴格無菌操作，戴口罩和帽子。
2.無菌物品和非無菌物品應分開放置。處理車上層為潔凈區，下層為汙染區。
3、沖洗、霧化、激光、微波等治療實現壹人壹物，壹次消毒(滅菌)，壹次擦拭(消毒劑擦拭)(含氯消毒劑)，壹人壹份洗滌液，很快暴露在空氣中，患者治療後會及時整理。
4.已開封的無菌溶液應在4小時內使用，各種溶液開封時間不得超過24小時。
5.壹旦打開，容器中牛的無菌物品應保存不超過24小時。
6.用完的壹次性物品會及時銷毀，放入指定容器集中浸泡，再裝入黃色垃圾袋，送到指定地點。
7、地面和桌面每天用含氯消毒劑濕洗兩次。
8.擦幹大鉗，打開大鉗，寫下打開時間。使用時間不得超過4小時。藥膏筒上應寫有消毒日期、有效期和開封時間。含鹽水的棉球開封後24小時更換，含碘伏的藥膏筒每周更換兩次。
9、每天紫外線照射半小時，並做好記錄，紫外線強度每半年監測壹次。
每周用95%酒精紗布擦拭試管壹次，每月進行壹次空氣培養。
10，每周清潔壹次，徹底清潔門、窗、墻壁、地板和物體表面。
11.每天檢查是否有過期物品。壹般情況下，滅菌物品不得超過壹周。
12，非治療性物品不得進入治療室。
動詞 （verb的縮寫）抗生素使用系統
(壹)醫院定期調查分析本院抗生素的使用情況，並針對存在的問題提出改進措施；並制定合理使用抗生素的管理措施。
(2)各級醫生應嚴格控制抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用導致耐藥菌株增加和正常菌群失調。抗生素聯合應用應有明確指征，並考慮藥物相互作用，防止不良反應。應嚴格控制外用抗生素。
(三)已確定為單純病毒感染疾病者不使用抗生素。如果發熱原因不明，應明確病因診斷後再使用抗生素。細菌感染特別嚴重的患者，可在血液或體液送檢細菌培養後初步選擇抗生素，待細菌培養結果出來後，再根據細菌藥敏試驗結果使用抗生素。
(四)急性細菌感染使用抗生素3-5天，但臨床效果不明顯，應考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養和藥敏試驗結果調整抗生素。
(五)細菌感染得到有效控制後，應及時停用抗生素。
(6)壹般情況下，抗生素不作為預防用藥，但在特殊情況下，可作為短期預防用藥或壹次性預防用藥。
(七)使用抗生素應本著有效、足量的原則，制定個體化用藥方案，確定劑量和療程，掌握禁忌癥、濃度、滴速、過敏反應的預防和搶救。
(八)藥劑科應建立各類抗生素的儲存和消耗登記制度，限制使用貴重和有毒的抗生素，定期報告抗生素的臨床使用情況和存在的問題。
醫學信息工作系統
第壹，醫療統計系統
(壹)醫療登記和統計數據是改進醫院工作和加強醫療質量管理的科學依據。各部門及相關人員負責收集、匯總報告材料，分析、統計並按期上報。
(2)門診部做好門診登記和住院登記，填寫住院卡和傳染病報告卡，匯總各科病人流向，每天上報醫務處和醫療信息統計室。
(3)各臨床科室應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病人流向日報表，對危重病人搶救、新技術新業務開展、醫院感染發生、醫療差錯和事故、輸血輸液反應等進行詳細登記，並按規定上報。
(四)醫務部門應做好質量登記、統計，並按時上報。
(5)醫療信息統計室負責全院醫療信息的收集、整理、分析和上報，實施統計服務和統計監督，做好衛生統計報表並按時上報。
(六)各種醫療登記和統計資料應填寫完整、準確、字跡清楚並妥善保管，衛生統計報表應永久保存。
(七)各種報表的時間。
1.日報:第二天上午9: 00出版(節假日等特殊情況除外)。
2.月報:下月6日前提交。
3.季報:下壹季度首月10前報。
4.年度報告:於次年6月20日前提交。
5.半年報:7月15前提交。
6、下壹年第壹季度進行年度統計匯總。
7、住院疾病分類年報在下壹年度1 15之前。
二、病案管理制度
(壹)醫院病案室負責醫院病案的收集、整理和保管。
(二)按疾病分類卡片編號，統壹歸口管理。
(三)不得擅自翻閱、抄錄、復印病歷。
(四)復印病歷，必須持有介紹信，經醫務科批準，方可進行。
(5)涉及醫療糾紛或事故的病歷在未被鑒定前，應由醫務處妥善保管，未經院領導批準，任何個人不得借閱、復印或復制。
(6)病案室對出院病歷按時歸檔，有權查詢未歸還臨床科室的病歷去向，並按時向院領導書面報告病歷歸檔及管理情況。
(七)住院病歷應永久保存，並遵守病歷保密制度。
(八)保持病案室整潔，做好防火、防潮、防丟失工作，室內禁止吸煙。
三、圖書管理系統
(壹)圖書館應按《中國圖書分類法》對書刊進行登記、分類、編目和上架，完善館藏圖書目錄，方便讀者。
(2)本院任何工作人員借書必須辦理借書證和憑證，出院時還書？證書？手續:壹次借閱不超過兩本書，借閱時間不超過壹個月。逾期不還的，圖書館有權督促歸還。超過三個月不還，按丟失圖書扣除賠償金(原書價的3-5倍)。
(3)讀者應愛護書刊，所借圖書必須妥善保管。不得亂畫、亂塗、撕、剪、損、丟書刊，違者按規定賠償。凡丟失或遺失價值較高的圖書館書刊，按5-10倍賠償。
(四)圖書館工作人員應密切配合醫療、預防、教學、科研等任務，主動提供有關信息，定期介紹新書和雜誌的內容。
(五)最近的雜誌、工具書和圖書館只有孤品，只準在室內閱讀，不準出室外。
(6)圖書館應保持安靜整潔，禁止吸煙。已上架的期刊要讀回原處，未經管理人員同意不得私自拿走。
四、微機工作系統
(1)工作人員在使用計算機時，必須愛護機房內的計算機及其他輔助設備，各種設備的使用應嚴格遵守操作規程。應用軟件應定期測試，未經測試不得使用或復制其他單位的軟件。
(二)嚴格執行保密制度，做好各類信息的保管工作。在使用中，應當按照有關保密制度辦理，不得泄密、丟失、泄密。
(2)機房應保持整潔。機房內嚴禁吸煙、喧嘩訪客、玩遊戲等壹切與工作無關的活動。禁止其他人進入計算機房。
(四)資料應由專人管理，如需調用和復制，應經領導批準。
(5)下班後關閉機器，切斷電源，關好門窗，確保安全。