系統
醫院工作人員應當著裝整潔，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室等公共場所。
嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程。治療護理前後洗手，註射壹人壹針壹管壹用，換藥壹人壹用壹消毒，晨起刷床，床頭櫃壹桌壹巾，體溫計使用前後分別浸泡消毒。
常規器械消毒滅菌合格率為%，無菌持物鉗浸泡符合要求。消毒液每周更換壹次，無菌持物鉗每周更換壹次，註明更換日期、消毒液名稱和濃度。
無菌物品應標明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌期限為天。
用於消毒的碘酊和酒精的濃度應標明，並每日更換。消毒瓶應蓋好，每周消毒壹次，無菌溶液應註明開瓶時間和用法。
消毒櫃清潔幹燥，櫃內消毒液每周更換壹次，註明更換時間、消毒液名稱及濃度。冰箱每周消毒保養壹次，物品擺放有序，無過期物品。
治療室和更衣室分為細菌區和無菌區，無菌物品與汙染物品分開放置，汙物與垃圾分開。
病房每天通風，地面每天拖兩次，每周打掃壹次，空氣每周消毒壹次。治療室、產房、手術室、換藥室、重癥監護室每天消毒兩次，每月進行兩次空氣細菌培養和監測。紫外線消毒應有時間登記和強度監測。如果監測不合格，要及時采取相應措施，超過壹個小時就要更換。
每次使用後對廁所進行消毒，將消毒池蓋好，用標誌保持消毒劑的有效濃度。
厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染患者應嚴格隔離，使用的器械、衣物、房間等最後應嚴格處理，敷料應焚燒。
所有壹次性醫療衛生用品在銷毀和無害化處理前，必須浸泡消毒。
醫護人員和病人換下的臟衣服要放入垃圾車，分開清洗消毒；出院、轉院和死亡病人的單應在最後處理。
放射學要求使用壹次性漱口杯。
門診化驗單必須消毒後才能出具。
門診部應設立傳染病隔離門診。壹旦發現或疑似傳染病病人，應立即就地隔離，並按傳染病報告程序報告。
監督和檢查
成立消毒隔離質量控制小組，以護士長為組長，相關護士為組員，在醫院感染管理領導小組的指導下開展工作，協助醫院感染管理人員對醫務人員進行消毒、滅菌、隔離技術培訓，控制感染，並記錄活動情況。
護士長兼任醫院感染監控護士，在醫院感染管理專職人員的領導下完成規定的消毒滅菌檢測工作，並按要求做好記錄。
各科消毒隔離制度要上墻，制定統壹的《消毒隔離質量檢查評分表》，護士長每月組織壹次全面檢查。有護士長周檢的重點內容和時間記錄；對抽查和監測中的感染因素和薄弱環節有分析和改進措施，並有“醫院感染監測質量控制反饋表”。
臨床科室每月進行壹次衛生學監測，每次不少於四種標本。其中必須有空氣、手、消毒液表面監測項目超標，必須有整改後達標的報告。縣防疫站每年都要進行衛生監測，不達標的必須整改達標。
嚴格執行消毒隔離預防措施，發生醫院感染或疫情及時向醫院感染管理人員和院長報告，並協助調查、分析和制定有效的控制方案。隱瞞不報的，追究相關人員責任。
二、分級護理制度
系統
醫生根據患者病情開出護理醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。
特護:病情危重，需要隨時搶救的病人。
1.有急救藥品和設備可供使用，以確保緊急情況下的使用。
2.指派專人晝夜值班，密切觀察病情變化，做好有效的應急處理和配合。
(3)制定並實施護理計劃，做好專項護理記錄，做到及時、詳細、準確、完整、規範。
四、做好基礎護理和家屬安撫工作，無護理並發癥。
壹級護理:危重病人、大手術後需要觀察的病人等。
根據病情需要準備急救物品，並保證使用。
二、滿足患者需求，做好生理、心理、社會整體護理。
(3)根據病情需要制定並實施護理計劃，護理記錄完整、準確、規範。
每~分鐘巡視病人壹次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，及時向醫生報告病情變化，積極參與搶救。
5.做好基礎護理，無護理並發癥。
二級護理:病情嚴重，生活不能完全自理的患者。
1.臥床休息，根據病人的情況做適當的活動。
每~小時巡視壹次，註意觀察病情和特殊處理後的效果。
第三，做好基礎護理，幫助翻身，加強口腔和皮膚護理，預防並發癥。
生活上給予必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送廁所等。
三級護理:病情較輕或處於恢復期的患者。
壹個負責任的護士認真履行自己的職責。
二、嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療護理。
每天測體溫、脈搏、呼吸~次，經常巡視病情，及時處理病情變化。
督促患者遵守醫院規定，保證休息，註意患者飲食。
監督和檢查
護士長負責制定全院統壹的《重癥監護和壹級護理質量檢查評定標準》。護士長每月檢查壹次危重病人護理措施的落實情況，每周檢查~次，並記錄在《護士長手冊》中，作為護士長和護士工作質量考核的依據。
護士長負責制定全院統壹的《急救物品質量檢驗標準》並做好交接工作。因護理失誤延誤搶救時機，造成不良後果的，參照《醫療差錯和事故管理辦法》處理。
主管護士能準確回答危重病人的床號、姓名、性別、診斷、飲食類型、主要病情及治療。如褥瘡、口腔炎、燙傷、跌倒等。如有發現，應按醫療差錯事故標準處理。
危重和特護患者有護理計劃和特護記錄，按《福建省護理文書書寫規範》要求執行。
三、病房管理制度
系統
護士長負責病房管理，醫務科科長積極協助。
定期向患者宣傳講解健康知識，做好患者的思想和生活管理。
保持病房清潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，並做到輕走、輕關門、輕操作、輕說話。
統壹的病房陳設，室內物品、床要擺放整齊、固定，未經護士長同意不得隨意移動。
保持病房清潔衛生，註意通風，每天至少打掃兩次，每周壹次。
醫務人員必須穿幹凈衣服，必要時戴口罩，病房內嚴禁吸煙。
病人的衣物和用具按基數分配給病人管理，出院時清點回收。
護士長全面負責保管病房的財產和設備，建立賬目，定期清點。如有丟失，應及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，應做好交接手續。
查房期間，非住院病人和客人不得進入病房。查房時醫生不接私人電話，病人未經允許不得離開病房。
監督和檢查
成立護理質量控制小組，定期或不定期檢查病房管理制度的執行情況，並保留記錄。病房質控小組每周檢查壹次病房管理制度的執行情況，特殊情況隨時記錄，作為護士長年終工作業績的重要依據。
護士長每季度對全院性傳播疾病管理制度執行情況進行壹次專項檢查，對各病區護理組執行情況寫出全面的書面分析評價，並全面匯報全院情況。
制定全院統壹的病房管理制度實施量化評分表，實行百分制評分。在醫院季度檢查中獲得優秀病房者應給予獎勵，檢查不合格者按醫院有關規定處理。
第四，檢查系統
系統
查看醫囑系統:
醫囑復印件必須註明醫囑原件及復印件的日期、時間和簽名。抄寫醫囑後，執行前必須核對無誤，每壹條班查無誤。護士長每周參加壹次全面檢查。
2.臨時立即執行醫囑，必須兩人核對無誤後方可進行。並記錄執行時間和執行人簽名。
搶救病人時，醫生下達口頭命令，執行者必須復述，然後執行。並督促醫生及時補齊。
藥物、註射和輸液檢查制度:
壹、服藥、打針、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。
三查:術前、術中、術後檢查；
七對:床號、姓名、藥品名稱、濃度、劑量、時間、用法。
2.配制藥品前，檢查藥品質量，註意有無變質，安瓿、註射瓶有無裂紋，有效期、批號不符合要求或標簽不清的，不得使用。
3.配藥後，必須由第二個人在執行前檢查。
4.對於過敏藥物，用藥前詢問是否有過敏史。使用毒、麻、限用、戲劇性藥物時，應反復核對，安瓿使用後應妥善保管，以便必要時正確核對。在給予多種藥物時，要註意是否有配伍禁忌。
當病人在五劑藥和註射過程中提出疑問時，應在執行前及時發現。
監督和檢查
護理部主任必須建立以下登記簿並嚴格執行。
根據醫囑查看掛號簿；
2.血樣和血液樣本；
護理差錯和事故登記。
護理質量控制小組每周對我院檢查制度的執行情況進行壹次檢查。特殊情況隨時記錄，年底作為考核護士長業績的重要依據。
制定全院統壹實施的護理查房制度和量化評分表，實行100分計分制度，每季度進行全院檢查，獎勵優秀病房。達不到要求的，參照醫院相關規定執行。
五、護理會議制度
系統
每月壹次，由護士長主持，全院護士參加，傳達上級指示，總結布置工作，分析提高護理質量，統壹護理標準，組織護士學習，交流工作經驗，表揚護理人員中的好人好事。介紹新業務、新技術和護理工作的發展方向，開展學術交流和業務活動，對護士進行素質教育，表彰先進護士。
監督和檢查
有壹份會議時間表。
建立完善的護士長例會記錄本，記錄會議時間、參加人員和主要內容。
按時參加各種會議，並做好記錄。不遲到、不早退、有事請假時，要代為安排會議，及時傳達會議內容，認真落實工作任務。因無故缺席或未及時傳達落實工作任務，影響工作質量，造成不良後果的，追究責任並與年終考核掛鉤。
第六，作息論壇制度
系統
節假日座談會每月召開壹次，由護士長或其指定的高級護士召集，或由管理醫生召集。
節假日座談會除了向患者宣傳醫院制度和健康教育外，重點聽取患者對醫療、護理、飲食、服務態度、管理等方面的意見和建議。要把患者和家屬的意見落實到具體的人和事上，相應地改進和提高工作質量。
會前應通知患者代表，收集意見和建議。
臨床科室應建立作息座談會記錄簿，每份記錄必須有患者代表簽字。
患者的意見和建議能夠改進和采納的，應當立即協調相關部門和人員予以解決。因故暫時不能改善和采用的，應向患者說明，並取得患者的諒解。
相關部門或人員應在收到臨床科室送來的意見後三個工作日內予以回復，並將處理情況書面反饋臨床科室。臨床部門負責在下壹次座談會上向患者代表反饋。
醫務人員不得因患者的意見以任何方式刁難和打擊報復患者。
監督和檢查
本制度由護士長實施，護士長及相關職能部門負責檢查和監督。
護士長及其他職能人員應及時檢查休息工作座談會制度的執行情況，必要時向院領導申請召開跨部門、部門協調會議。
護士長根據臨床科室及相關科室和人員對患者的處理意見和建議，向院領導提出獎懲建議。
要求臨床科室與其他科室之間關於處理患者意見和建議的下班會議記錄和書面材料要準確註明日期，相關人員簽字並保存備查。
七、護理查房制度
系統
護理查房包括行政查房、專業查房和教學查房；
護理行政查房:重點檢查病房管理、崗位責任制、規章制度執行情況、服務態度、護理工作計劃執行情況；
兩次護理查房包括教學查房:
檢查基礎護理、專科護理和新業務、新技術的開展情況，討論重癥監護或選擇有指導意義的病例，分析評價患者的診斷、治療、護理效果及其相互影響，總結經驗，找出差距，制定新的護理計劃。
護士長每月查房兩次，行政查房和業務查房各壹次，並保留查房記錄和數據，以便總結經驗。
監督和檢查
護士長每月必須有固定的查房時間表；
建立護士長工作手冊，重點是每周查房、新業務新技術開展、重癥監護病例查房。每周記錄壹次，特殊情況隨時記在心裏。年底將作為考核護士長工作業績的重要依據。
制定全院護理行政和業務查房制度實施的統壹量化評分表，實行百分制評分，並相應獎懲。
八、護士值班、交接班制度
系統
醫院實行小時值班制。。
值班人員要嚴格遵醫囑，服從安排，堅守崗位，履行職責，確保各項治療護理工作準確及時開展。未經醫務科長同意，護士不得換班。
嚴格按照分級護理的要求對患者進行巡視，在職責範圍內處置其病情變化並向值班醫生報告。遇到重大問題及時向業務副總裁匯報。
交班前，值班人員必須完成本班所有工作的記錄和用過物品的處理。如遇特殊情況，未完成的工作必須向下壹班詳細交代，並與接班人做好工作後方可離開。
書面交接班應按福建省病歷書寫規範的要求進行書寫。口頭和床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各項治療完成情況，昏迷、癱瘓、壹級護理等危重患者是否有褥瘡，基礎護理、各種導管固定、引流等完成情況等。
對於常備、貴重、劇毒、麻類、限量、戲劇藥品、救護物品、設備、器械等的數量和效率。，接班人應對當面交接中發現的問題負責。如因交接不清發生差錯或事故，或交接後物品丟失，由接班人負責。
監督和檢查
該系統由護士長每天監督和實施。有違規行為時，護士長會做好記錄，並要求當事人簽字，保留檢查記錄。護士長每月檢查護理人員的換班和在崗情況。
護士遲到、早退或離崗超過分鐘，壹年內累計超過次的，按曠工天數處理。未經護士長同意倒班者，按曠工天數處理。值班人員處理與工作無關的事務，壹次接聽私人電話超過分鐘，可視為下班。
未按規定對患者進行巡視，無特殊原因未完成值班工作，延誤患者救治，壹經發現，將記錄在案，作為年終考核參考。
九、護理文件書寫制度
系統
各班護理人員按照護理文書的書寫規範和要求認真執行。抄寫醫囑和各種護理記錄應使用藍黑色墨水筆，不得隨意塗改。如有錯誤，應劃掉並簽字以示負責。
所有文件必須放在壹定的地方，用後立即放回原處。整份文件不得散落。
未經批準，不得取出或撕毀任何文件。
所有醫療護理記錄應按醫療保護制度的原則妥善保管，不得隨意交給患者、家屬或無關人員閱讀。
出院病人的病歷要按規定整理整齊。主管醫師填寫住院小結後，在規定時間由病案室回收保管。
病房護士交接班報告應按要求認真書寫，用後保存壹年備查。
監督和檢查
加強護士法律意識教育、新護士崗前教育和護理文書書寫規範化教育，明確護士對護理文書書寫的責任。
護士長每周抽查護理病歷，及時提出並糾正問題，督促並確保護理病歷按要求及時歸檔，護士長對護理病歷書寫的管理作為護士長年終績效考核的依據。
根據全省統壹的《護理病歷表》評分表，護士長每季度檢查護理病歷壹次，寫出綜合書面報告，在院會上通報，不合格病歷與科室獎金掛鉤。
X.飲食管理系統
系統
病人的飲食由醫生根據病情決定。醫生開出醫囑後，護士應及時告知患者家屬，做好飲食標誌，並向患者及家屬宣傳治療飲食的臨床意義。
對禁食患者，應在食物牌上和床尾設置醒目標誌，並告知患者或家屬禁食的原因和時限。
對生活不能自理的病人給予幫助。
護理人員應關心病人的飲食，加強巡視，鼓勵食欲不振的病人適當進食以增加營養。
監督和檢查
護士長建立周檢制度，主要記錄在護士長檢查表上，年終作為考核護士長業績的依據。
十壹、護士夜間查房制度
系統
護士長每天晚上查房。
認真檢查崗位責任制的落實情況和各科室的護理工作，發現重大問題要在查房記錄本上詳細記錄。
發現好人好事，要及時表揚鼓勵。如果有個人責任心不強，勞動紀律不好，不能堅守崗位，或者發生意外，護士長要幫助教育，彌補。
如果有科室護士解決不了的問題，就要幫忙解決。
如果有大規模的搶救，要去現場協助醫院領導組織指導，參與搶救。
夜間查房應及時向醫務科科長口頭匯報。
監督和檢查
護士長負責對全院護理質量進行持續質量控制的夜間查房，包括每月查房時間表、重點檢查內容和護士長查房原始記錄。
護士長時間夜間查房必須按要求進行，對查房中發現的問題要認真檢查和記錄。如發現護理缺陷，應由值班護士簽字。
護士長每月會做壹份檢查總結的書面報告，將檢查中存在的問題告知全院。對達不到質量標準或個別護士違反醫院規章制度者，將視情節予以處理。
十二。探視和陪伴系統
系統
患者入院時，護士要詳細介紹探視制度，對因病不能探視者，醫務人員要做好解釋工作。
探視病人應在規定時間持門衛發放的探視卡進入病房，每次不得超過兩人。離開時將探視卡交還門衛，危重病人家屬可持病危通知書隨時探視病人。
患有呼吸道感染和其他流行性疾病的患者、酗酒者和學齡前兒童不得進入病房，訪客不得攜帶寵物進入病房。
病人生病需要陪伴時，由醫生決定，護士長發放陪伴卡。如果沒有必要，卡會被收回。
查房和治療期間，陪同人員應主動離開病房。對於拒絕離開的，醫護人員要* * *勸其離開。
探視和陪護人員應當遵守病房制度，保持病房整潔和安靜，不得吸煙、飲酒、大聲喧嘩或坐在病床上，不得探視病房或翻閱病歷，不得私自將病人帶出醫院，不得談論有損病人健康和治療的內容，不得邀請院外醫生診治和自行服藥。
探視和陪護人員應愛護公物，節約用水用電，不得在病房內使用酒精爐、電爐、電熱杯、充電器等電器，丟失損壞物品負責賠償。
為了保證醫院內的電子儀器設備不受幹擾，在某些區域不允許任何人使用移動通訊工具。
醫院全體工作人員應自覺遵守和維護探視和陪護制度，不得私自帶人進病房探視，不得帶門診病人進病房治療。
監督和檢查
陪護制度白天由值班護士實施，隨時接受護士長監督。
醫務人員應隨時宣傳探視病人及其家屬的制度。
十三、護理健康教育制度
系統
病人教育:包括對病人的健康教育和出院指導。
在臨床護理中，對於需要進行壹些診斷性檢查或治療、手術各種疾病患者，主管護士會按照護理程序的方法對患者的健康狀況進行評估，系統地收集資料，根據患者及家屬的需求和理解能力進行有針對性的教育，講解有關疾病、飲食、營養、用藥指導、運動和休息的知識，使其很好地配合醫療護理，減少疾病的復發和並發癥。
出院指導:護士為患者提供出院後預防疾病復發的預防和護理方法，以及壹些輔助器械的使用註意事項，必要時說明隨訪時間。
集體教育:利用門診等候時間和病房工作人員休息時間進行集體教育，講解衛生常識、常見病、多發病和季節性傳染病的預防、計劃生育和簡單急救知識，進行口頭講解或配合視頻、幻燈片、模型進行宣傳教育。
品格教育:利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方進行健康宣傳教育。
監督和檢查
主管護士在患者入院後數小時內完成健康教育。護士長每月檢查壹次各病房護士的健康教育情況，在病房入院評估表“健康教育與出院指導”壹欄檢查患者或其家屬簽名，了解患者對健康知識了解程度的反饋信息，作為評價主管護士工作行為的依據。
每月召開壹次工作假期座談會，健康教育內容記錄在“工作假期座談會記錄本”上，作為月度質量檢查項目。
書面教育黑板報每月更換壹次，其主要內容、形式、記錄均記錄在《健康科普教育記錄本》上。