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醫聯體協議書

  篇壹:醫聯體協議書

 甲方:醫院

 乙方: 社區衛生服務中心

 為貫徹國家醫改精神、深化公立醫院改革,甲乙雙方自願組建成立醫療聯合體,按照組織內業務協作、人才培養、資源***享、***同發展的目標,經甲、乙雙方友好協商,達成如下協議。

 壹、甲方權利和義務

 (壹) 雙向轉診

 1.甲方、乙方執行雙向轉診程序,乙方需將急危重癥的患者轉往甲方,甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

 2.甲方開通轉診綠色通道,設專人負責。乙方轉診住院患者直接入住病房,轉診就診、檢查患者以預約形式優先就診。

 3.甲方接乙方通知安排相關臨床科室做好接診準備,將接診科室名稱、院內位置、註意事項等電話反饋乙方。

 4.甲方接診科室人員優先安排以上轉入患者,進行檢查或辦理住院,並保存雙向轉診(轉出)單。

 5.患者轉回由主管醫師開據雙向轉診單(回轉)單報甲方責任科室辦理轉回手續,責任科室通知乙方做好接診準備,並將回轉信息轉給乙方。

 6.甲方接診科室繼續跟蹤回轉乙方患者的後續治療,與乙方人員充分溝通,進行必要的業務指導。

 (二) 技術指導

 1.甲方在已發展成熟的中醫適宜技術中篩選適宜乙方開展的診療項目,指導乙方實施並推廣。

 2.甲方幫助乙方完善醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面的工作制度,進壹步優化流程,提高乙方的醫療服務能力和管理水平。

 3.甲方根據乙方需求對其相關專業進行對口幫扶,定期派駐專家到乙方開展坐診、查房、講課等,幫助乙方確定並開展特色專業,對專業的發展進行指導。

 4.甲方篩選適宜的科研項目,邀請乙方參與***同開展。

 (三)人才培養

 1.甲方為乙方人員提供免費進修、培訓機會。

 2.甲方舉辦短期培訓班、學術交流等,對乙方人員進行免費輪訓,提升其業務水平。

 (四)資源***享

 1.甲方負責承擔乙方不能開展的檢查、檢驗項目。

 4.甲方可向乙方提供供應室消毒服務。

 二、乙方的權利義務

 (壹) 雙向轉診

 1.甲方、乙方執行雙向轉診程序,乙方需將急危重癥的患者轉往甲方,甲方開通轉診綠色通道;甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

 2.乙方通過甲方雙向轉診負責人,將符合轉診指征的患者基本信息上傳至甲方,並填寫雙向轉診單(上轉)。

 3.乙方應妥善安排患者轉診甲方,並提前與甲方聯系人聯系。病情危重者由甲方派出救護車接回,其他患者可酌情護送轉診。雙向轉診(上轉)單由患者攜帶直接前往甲方接診科室就診或辦理住院。

 4.乙方根據甲方回轉患者信息,做好回轉患者的接診準備。

 5.乙方主動與甲方患者轉出科室加強聯系,保障患者治療的連貫性和延續性。

 (二)技術支持

 1.乙方在甲方指導下開展新技術、新業務,嚴格按照甲方指定的診療標準執行。

 2.乙方在甲方的指導下確定業務發展方向,積極配合甲方的技術幫扶工作,並提供相應的硬件條件。

 3.乙方積極參與甲方科研工作,或協作開展科研工作。

 (三)人才培訓

 1.乙方積極組織人員參加甲方組織的醫師培訓和學術交流等,並對參加人員的學習效果進行測評。

 2.乙方將年度進修計劃,包括人數、進修專業等相關內容於每年1月份報給甲方,方便甲方進行統壹安排。

 3.乙方可對甲方的業務培訓提出需求和建議。

 (四)資源***享

 1. 乙方根據自身條件開展檢查、檢驗項目,對因條件所限無法開展的檢查、檢驗項目,需轉至甲方處開展。

 2. 在緊急情況下,乙方有義務在設備等資源上有償支持甲方。

 三、費用結算

 1.甲方與乙方結算。

 2.甲方對乙方轉診的門診病患的檢查、檢驗費用返還?%,轉診的住院病患住院費用優惠另計。

 四、組織管理

 1.甲方、乙方為獨立法人單位,甲方對乙方履行指導幫扶義務。

 2.甲方協同聯合體內成員單位組成聯合體理事會,主要解決聯合體內業務發展、工作機制、對外宣傳、協議履行等問題。乙方作為聯合體成員單位應積極參加聯合體例會,總結工作,交流經驗,提出建設性意見,促進聯合體的健康發展。

 3.甲方按時負責召集乙方參加聯合體工作例會。

 五、其他事項

 1.本協議經甲乙雙方蓋章後生效。有效期 年。自協議簽訂之日起至年月 日止,合同到期後根據雙方意願可續約。

 2.本協議壹式2份,雙方各執1份。本協議生效後,雙方對協議內容的變更或補充應采取書面形式,作為本協議的補充協議。補充協議與本協議具有同等的法律效力。本協議未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。

 甲方聯絡部門: 電話:

 乙方聯絡部門: 電話:

 甲方(蓋章): 乙方(蓋章): 甲方代表簽字: 乙方代表簽字: 簽訂日期: 簽訂日期:

  篇二:醫聯體 正式協議書

 主辦單位:**經濟開發區管委會

 牽頭單位:**市人民醫院

 成員單位:德棉醫院 **辦事處衛生院 **機床醫院 5個社區服務站

 為貫徹落實國家和市政府醫改精神、進壹步深化公立醫院改革,結合本地實際,組建成立**市**經濟開發區醫聯體(以下簡稱“醫聯體”)。醫聯體在市政府主管部門的領導下,由區醫聯體委員會和醫聯體理事會協同管理。按照業務協作、人才培養、資源***享、***同發展的目標,經協商,各方負有如下職責。

 壹、主辦單位職責

 負責醫聯體建設規劃、運行指導、質控監督及考核評估等工作。協調解決醫聯體建設、運行中的問題和困難。

 二、牽頭單位職責

 (壹)組織管理

 協同醫聯體成員單位成立醫聯體理事會。對成員單位進行指導幫扶。促進醫聯體內業務發展,完善工作機制,加強對外宣傳,強化協議履行等工作。

 (二) 技術指導

 牽頭單位在已發展成熟的診療技術中篩選適宜成員單位的診療項目,積極指導推廣;幫助成員單位完善醫療管理、醫療安全、醫療服務工作制度,提高醫療服務水平;根據成員單位需求對其相關專業進行“對口”幫扶,定期派駐專家進行指導;篩選適宜的科研項目,邀請成員單位參與,***同研發;指導醫聯體內業務技術宣傳。

 (三)人才培養

 在本單位內為成員單位人員提供免費進修學習;舉辦短期基層醫技培訓班,如需現場觀摩、會診查房等事宜,優先安排在成員單位;各層次舉辦的學術交流、疑難病例研判等活動,可通知成員單位參加。

 (四)雙向轉診

 1.按照“首診在基層,分級診療,康復回社區”的基本原則,醫聯體內實行雙向轉診制度。

 2.醫聯體單位公布轉診服務電話,經雙方專家會診,提出轉診意見,開通轉診綠色通道,詳見《**市**經濟開發區醫聯體雙向轉診工作制度》。

 3.轉診患者住院期間費用,按照**市醫療保險、新農合有關政策予以結算、報銷。

 (五)資源***享

 1.牽頭單位檢驗中心、影像中心負責成員單位的檢驗、影像質控工作,並對成員單位檢驗、影像工作進行指導和監管。

 2.承擔成員單位未開展的檢查、檢驗、影像項目,並逐步為成員單位開通便捷的服務終端。對較高端已開展的檢查、檢驗、影像項目向成員單位進行公示。

 3.凡經上級衛生行政部門質控中心公布認可的檢驗項目結果在醫聯體內互認。

 三、成員單位職責

 (壹)組織管理

 對本單位人事業務管理和事業發展,具有獨立決策權;積極參加醫聯體內工作例會,及時溝通和交流,促進醫聯體健康發展;可掛“**市**經濟開發區醫聯體成員單位”牌子,予以對外宣傳。

 (二)技術支持

 積極接納牽頭單位的技術幫扶指導,提供相應的工作條件;積極參與牽頭單位承擔的科研項目,或協作開展科研項目;對涉及醫聯體的技術宣傳應在協商的基礎上統壹進行;牽頭單位組織醫聯體宣傳活動,應在宣傳材料、場地、人員方面給予支持。

 (三)人才培訓

 積極組織人員參加牽頭單位的醫師培訓、學術交流、疑難病例會診等活動;在每年1月底前,將年度進修計劃報牽頭單位;對業務培訓的需求和建議,可經醫聯體例會相互溝通。

 (四)雙向轉診

 執行醫聯體內雙向轉診制度,對本院不具備救治條件的患者轉診牽頭單位,享受綠色通道;公布單位轉診服務電話,聯系轉診具體事宜,詳見《**市**經濟開發區醫聯體雙向轉診工作制度》。

 (五)資源***享

 根據自身條件開展檢查、檢驗、影像項目,對因條件所限無法開展的相關項目,可使用醫聯體單位檢查申請單在牽頭單位完成檢查。

 四、其它

 (壹)本協議經各方蓋章後生效。本協議有效期自協議簽訂之日起3年。協議到期後,據各方意願可續約。

 (二)本協議壹式4份,協作方各執2份。協議生效後,協作方對協議內容如有變更或補充以書面形式,作為本協議的補充協議。補充協議與本協議具有同等效力。本協議未盡事宜,由各方協商解決。

 主辦單位:**經濟開發區管委會(簽章)

 牽頭單位:**市人民醫院(簽章)

 成員單位:

 **國棉醫院(簽章) **辦事處衛生院(簽章)

  篇三:九江區域醫聯體協議書(定稿)

 甲方:九江市中醫醫院

 乙方:

 為了貫徹國家醫改精神、深化公立醫院改革,甲乙雙方自願組建成立中醫聯盟體,按照權利和義務對等原則,以團結協作、***贏未來為目標,經雙方友好協商,達成如下協約:

 壹、中醫聯盟的基本原則

 (1)平等自願原則。甲乙雙方主體平等,組建自願,結對聯動、互惠雙贏,實現攜手發展,***同進步。

 (2)循序漸進原則。以管理為紐帶,以合作為手段,以提升為目標,以管理、技術、服務等方面業務整合為切入點,先易後難,由淺入深,平穩啟動,逐步向更加緊密的運作模式推進,實現中醫聯盟內病人合理流轉。

 二、中醫聯盟的合作目標

 (1)改善患者看病就醫感受。

 (2)提高醫療服務體系整體效率。

 (3)增強醫療服務核心競爭力。

 (4)發揮中醫藥特色優勢,提升中醫專科建設水平。

 (5)提高中醫診療技術能力。

 (6)提升中醫藥品牌影響力。

 三、中醫聯盟的管理架構

 (1)甲、乙雙方均為獨立法人單位,以章程為***同規範,以管理、技術、服務為紐帶,團結協作,***同發展。

 (2)成立中醫聯盟理事會,作為聯盟日常運營管理機構,負責中醫聯盟所屬醫療機構總體發展規劃、資源統籌調配、專科建設、人才培養等事項的決策管理。

 四、中醫聯盟的運行機制

 中醫聯盟按照統壹管理、獨立運營、綜合考評的方法進行管理運營,探索構建統壹、節約、高效的運行機制。

 1、建立壹體化管理模式

 (1)統壹學科規劃。甲乙雙方參加由中醫聯盟理事會定期召開的專題會議,參與研究論證中醫聯盟內醫療機構的功能定位和學科布局等。

 (2)統壹業務管理。甲乙雙方參加由中醫聯盟理事會定期組織的對聯盟內醫療機構進行的質量監測或交叉檢查,每年進行壹次綜合考評,確保醫療質量和服務水平達到同質同標準。

 (3)統壹科研管理。甲乙雙方積極開展醫學科研合作、新技術推廣與應用等。

 2、建立互幫互學制度

 (1)甲乙雙方在醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面互幫互學,取長補短,探索建立全方位互為幫扶體系,提高甲乙雙方的診療水平,提升九江中醫品牌,鞏固九江中醫地位。

 (2)甲乙雙方在優勢學科和醫院管理等方面建立互學促進機制。甲乙雙方免費為對方提供進修、專業技術培訓和觀摩;舉辦較高層次的學術交流、專家講課時,及時通知對方免費參加。

 (3)甲方對口幫扶乙方建立1-2個省級重點專科,定期派駐專家到乙方開展坐診、查房、講課、手術、會診等,提高中醫專科建設內涵;甲方不定期邀請乙方治療效果明顯的優勢學科的專家來院查房、會診和講座等,雙方實現優質醫療資源***享。

 (4)甲方每年向乙方推廣1-2項中醫適宜技術;協助乙方開展中醫特色療法,如冬病夏治、冬令進補等;

 (5)甲乙雙方實現中藥制劑***享***用。

 3、建立雙向轉診制度

 (1)甲乙雙方建立雙向轉診制度,乙方需將急危重癥因受條件所限不能救治的患者可以轉往甲方;甲方應當將恢復期(康復期)患者轉回乙方。

 (2)甲方設立24小時轉診服務電話:18970236120,開通轉診、就診綠色通道。

 (3)乙方轉診住院患者可直接入住病房,就診、轉診以電話形式通知甲方,甲方確保優先安排、服務周到。

 (4)在甲方首診的病人,希望回當地繼續治療、康復的,甲方優先將患者轉往乙方,乙方確保優先安排、服務周到。

 4、建立資源***享機制

 (1)甲乙雙方建立遠程會診、預約診療、檢驗檢查結果互認等機制。

 (2)乙方限於自身條件,部分檢查項目無法開展,可轉到甲方完成;甲方向乙方公示已開展的特殊檢查項目,並建立查詢便捷通道。

 (3)甲乙雙方在院內特定區域建立中醫聯盟宣傳專欄,宣傳中醫聯盟政策和雙業務科室介紹等。

 五、其它事項

 本協約壹式2份,甲、乙雙方蓋章和授權代表簽字後生效。本協約有效期:2014年8月至2017年8月止,協約到期後根據雙方意願可續約。

 甲方單位(蓋章) 乙方單位(蓋章)

 甲方代表簽字: 乙方代表簽字:

  篇四:醫聯體協議書

 甲方:

 乙方:

 為貫徹國家醫改精神、深化公立醫院改革,甲乙雙方自願組建成立醫療聯合體,按照組織內業務協作、人才培養、資源***享、***同發展的目標,經甲、乙雙方友好協商,達成如下協議。

 壹、甲方權利和義務

 (壹) 雙向轉診

 1.甲方、乙方執行雙向轉診程序,按照“首診在基層,分級診療,康復回社區”的基本原則,乙方需將急危重癥的患者轉往甲方,甲方需將進入恢復期的.乙方轉診患者轉回乙方。

 2.甲方開通轉診綠色通道,設專人負責。乙方轉診住院患者直接入住病房,轉診就診、檢查患者以預約形式優先就診。

 3.甲方接乙方通知安排相關臨床科室做好接診準備,將接診科室名稱、院內位置、註意事項等電話反饋乙方。

 4.甲方接診科室人員優先安排以上轉入患者,進行檢查或辦理住院,並保存雙向轉診(轉出)單。

 5.患者轉回由主管醫師開據雙向轉診單(回轉)單報甲

 方責任科室辦理轉回手續,責任科室通知乙方做好接診準備,並將回轉信息轉給乙方。

 6.甲方接診科室繼續跟蹤回轉乙方患者的後續治療,與乙方人員充分溝通,進行必要的業務指導。

 (二) 技術指導

 1.甲方根據乙方需求對其相關專業進行對口幫扶,定期派駐專家到乙方開展坐診、查房、講課等,幫助乙方確定並開展特色專業,對專業的發展進行指導。

 2.甲方幫助乙方完善醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面的工作制度,進壹步優化流程,提高乙方的醫療服務能力和管理水平。

 3.甲方在已發展成熟的中醫適宜技術中篩選適宜乙方開展的診療項目,指導乙方實施並推廣。

 4.甲方篩選適宜的科研項目,邀請乙方參與***同開展。

 (三)人才培養

 1.甲方為乙方人員提供免費進修、培訓機會。

 2.甲方舉辦短期培訓班、學術交流等,對乙方人員進行免費輪訓,提升其業務水平。

 3.甲方舉辦短期基層醫技培訓班,如需現場觀摩、會診查房等事宜,優先安排在乙方單位;

 4.甲方舉辦的各層次學術交流、疑難病例研判等活動,可通知醫聯體成員單位參加。

 (四)資源***享

 1.甲方負責承擔乙方不能開展的檢查、檢驗項目。

 2.甲方檢驗中心、影像中心負責乙方的檢驗、影像質控工作,並對檢驗、影像工作進行指導,並逐步為醫聯體成員單位開通便捷的服務終端。

 3. 凡經上級衛生行政部門質控中心公布認可的檢驗項目結果在醫聯體內互認。

 二、乙方的權利義務

 (壹) 雙向轉診

 1.甲方、乙方執行雙向轉診程序,乙方需將急危重癥的患者轉往甲方,甲方開通轉診綠色通道;甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

 2.乙方通過甲方雙向轉診負責人,將符合轉診指征的患者基本信息上傳至甲方,並填寫雙向轉診單(上轉)。

 3.乙方應妥善安排患者轉診甲方,並提前與甲方聯系人聯系。雙向轉診(上轉)單由患者攜帶直接前往甲方接診科室就診或辦理住院。

 4.乙方根據甲方回轉患者信息,做好回轉患者的接診準備。

 5.乙方主動與甲方患者轉出科室加強聯系,保障患者治療的連貫性和延續性。

 (二)技術支持

 1.乙方在甲方指導下開展新技術、新業務,嚴格按照甲方指定的診療標準執行。

 2.乙方在甲方的指導下確定業務發展方向,積極配合甲方的技術幫扶工作,並提供相應的硬件條件。

 3.乙方積極參與甲方科研工作,或協作開展科研工作。

 (三)人才培訓

 1.乙方積極組織人員參加甲方組織的醫師培訓和學術交流等,並對參加人員的學習效果進行測評。

 2.乙方將年度進修計劃,包括人數、進修專業等相關內容於每年1月份報給甲方,方便甲方進行統壹安排。

 3.乙方可對甲方的業務培訓提出需求和建議。

 (四)資源***享

 乙方根據自身條件開展檢查、檢驗項目,對因條件所限無法開展的檢查、檢驗項目,可轉至甲方處開展。

 三、組織管理

 1.甲方、乙方為獨立法人單位,甲方對乙方履行指導幫扶義務。

 2.甲方協同聯合體內成員單位組成聯合體理事會,主要解決聯合體內業務發展、工作機制、對外宣傳、協議履行等問題。乙方作為聯合體成員單位應積極參加聯合體例會,總結工作,交流經驗,提出建設性意見,促進聯合體的健康發展。

 3.甲方按時負責召集乙方參加聯合體工作例會。

 五、其他事項

 1.本協議經甲乙雙方蓋章後生效。有效期 年。自協議簽訂之日起至年 月 日止,合同到期後根據雙方意願可續約。

 2.本協議壹式2份,雙方各執1份。本協議生效後,雙方對協議內容的變更或補充應采取書面形式,作為本協議的補充協議。補充協議與本協議具有同等的法律效力。本協議未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。

 甲方聯絡部門: 電話:

 乙方聯絡部門: 電話:

 甲方(蓋章): 乙方(蓋章): 甲方代表簽字: 乙方代表簽字: 簽訂日期: 簽訂日期:

  篇五:縣人民醫院醫聯體框架協議

 甲方:鳳陽縣人民醫院

 乙方:

 為貫徹落實國家醫改精神,深化公立醫院改革,進壹步優化醫療資源配置,根據《國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)、《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》(皖政(2015)16號)文件要求,甲乙雙方本著自願原則組建成立鳳陽縣人民醫院醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)。醫聯體在省衛生計生委的領導下,按照利益***同分享,責任***同分擔,事業***同發展,技術***同提高的發展目標,經甲乙雙方友好協商,達成如下協議。

 壹、 醫聯體的構建模式

 醫聯體采用“1+3”模式,即以甲方為核心,聯合若幹所鄉鎮中心衛生院,實現醫聯體範圍內資源***享、遠程診療、雙向轉診、預約診療、技術扶持等,分為緊密型和松散型的醫聯體,具體組建模式由甲乙雙方***同協商決定。

 二、 雙方職責

 (壹) 甲方職責

 1、組織管理

 成立醫聯體工作辦公室,綜合協調醫聯體相關事宜,促進醫聯體內業務發展;定期召開醫聯體成員單位工作例會,完善工作機制,強化協議履行;為乙方頒發“鳳陽縣人民醫院縣域醫聯體××醫院”

 牌匾,並加強對外宣傳等工作。

 2、技術指導

 在已發展成熟的診療技術中篩選適宜乙方的診療項目,積極指導推廣,幫助乙方完善醫療管理、醫療安全、醫療服務工作制度,提高醫療服務水平;根據成員單位需求對其相關專業進行對口幫扶,定期派駐專家進行技術指導;指導醫聯體內業務技術宣傳。

 3、遠程診療

 在醫聯體成員單位間搭建高端遠程診療平臺,利用信息化手段提高醫療服務質量和效率;逐步實現遠程會診、遠程專科診斷(病理、檢驗、影像等),遠程手術指導、雙向轉診,應急指揮等功能。

 4、人才培養

 為乙方醫護人員提供若幹名額免費進修學習,采用“壹對壹”導師幫扶制,提升對乙方進修人員的培訓力度。

 5、雙向轉診

 通過遠程診療和專家現場會診等手段為乙方疑難危重患者診治提供技術支持;按照“首診在基層、分級診療、康復回基層”的基本原則,醫聯體內實行雙向轉診制度;為乙方上轉的疑難危重患者診治提供轉診綠色通道;對恢復良好、適宜回基層康復治療的患者優先下轉至乙方相應科室。

 6、資源***享

 負責乙方的檢驗、影像、病理等質控工作,並對成員單位檢驗、影像工作進行指導和監管;承擔乙方未開展的檢查項目,並逐步為乙方開通便捷的服務終端;承擔乙方未開展的中心消毒供應工作;對較高端已開展的檢查項目向乙方進行公示;逐步在醫聯體範圍內推行檢查結果互認制度。

 (二) 乙方職責

 1、組織管理

 制定醫聯體負責人,與甲方全面對接,積極參加醫聯體內工作例會,及時溝通和交流,促進醫聯體健康發展;掛靠“鳳陽縣人民醫院縣域醫聯體××醫院”牌匾,並通過媒體向社會公布。

 2、技術支持

 積極接納甲方的技術幫扶指導,提供相應的工作條件;也可向甲方提出有償***建科室,或將科室托管給甲方管理;對涉及醫聯體的技術宣傳應在協商的基礎上統壹進行;甲方組織的醫聯體宣傳活動,應在宣傳材料、場地、人員方面給予支持。

 3、人才培訓

 積極安排人員參加甲方舉辦的醫師培訓,學術交流、多學科綜合診療等活動;每年選派若幹名綜合素質過硬的醫護人員到甲方進修學習;對業務培訓的需求和建議,可經醫聯體例會相互溝通。

 4、雙向轉診

 執行醫聯體內雙向轉診制度,對本院不具備救治條件的患者轉診甲方,轉診患者享受綠色通道服務,優先安排床位及檢查;公布甲方

 轉診服務電話,聯系轉診具體事宜。

 5、資源***享

 積極配合甲方對檢查、影像項目進行技術指導和質量控制;對因條件所限無法開展的相關項目,可使用甲方檢查申請單在甲方完成檢查。

 三、其它

 (壹) 本協議經各方蓋章後生效,本協議有效期自協議簽訂之日起3年,協議到期後,據各方意願可續約。

 (二) 本協議所涉及具體工作,由甲乙雙方根據實際情況,另行制定實施細則。

 (三) 本協議壹式4份,協作方各持2份。其中,甲乙雙方各提交1份至各自所屬上級衛生行政部門,協議生效後,協議方

 對協議內容如有變更或補充以書面形式,作為本協議的補充協議,補充協議與本協議具有同等效力。本協議未盡事宜,由各方協商解決。

 鳳陽縣人民醫院(簽章) 醫院(簽章) 年 月 日 年 月 日

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