十八項核心制度：
1、首診醫師負責制度
2、三級醫師查房制度
3、疑難病例討論制度
4、會診制度
5、急危重患者搶救制度
6、手術分級分類管理制度
7、術前討論制度
8、死亡病例討論制度
9、查對制度
10、病歷書寫與管理制度
11、值班與交接班制度
12、分級護理制度
13、新技術和新項目準入制度
14、危急值報告制度
15、抗菌藥物分級管理制度
16、手術安全核查制度
17、臨床用血審核制度
18、信息安全管理制度
擴展資料：
壹、首診負責制度
1、第壹次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見。
對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需註意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。
4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。
危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排後再予轉院。
5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫師查房制度
查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。
危重者入院後當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院後，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，壹級醫師書寫二級醫師查房記錄。
查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。
三、疑難病例討論制度
疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。
重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。
四、會診制度
會診制度，是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。
會診醫師須做到：
（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查。
（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見並開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等。
（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中註明，並告知患者和患者授權代理人履行簽字手續。
（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。
（5）會診過程中要嚴格執行診療規範。
（6）嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。
五、急危重患者搶救制度
1、急危重患者的搶救工作，壹般由科主任或正（副）主任醫師負責組織並主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。
特殊病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室***同進行搶救工作。
2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。
3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定後用於搶救病人。
4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救人員的醫囑，並嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。
執行口頭醫囑時應復述壹遍，並與醫師核對藥品後執行，防止發生差錯事故。
5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經二人核對方可離開。
各種搶救藥品，器械用後應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。
6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，並指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力於病人的搶救工作。
7、病危、病重病人要填寫病危通知單，壹式兩份，壹份放入病歷中，壹份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預後，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。
8、因糾紛、毆鬥、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行特殊情況報告制度。
在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。
9、不參加搶救工作的醫護人員壹般不進入搶救現場，但須做好搶救的後勤工作。
10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及後勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。
六、分級護理制度
住院病人由醫師根據病情決定護理等級並下達醫囑，分為I、II、II級護理及特別護理四種。
七、新技術準入制度
1、新技術應按國家有關規定辦理相關手續後方可實施。
2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱並簽字同意後報醫務科。
3、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準後方可開展實施。
4、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，並應履行相應告知義務。
5、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的壹些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
6、新業務、新技術完成壹定例數後，科室負責及時總結，並向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
7、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，並作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關註新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
八、臨床“危急值”報告制度
為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫師，以便臨床醫師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫療安全，杜絕病人意外發生，特制定本制度。
“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。
“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。
九、抗菌藥物分級管理制度
根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。
十、手術安全核查制度
手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，***同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
十壹、臨床用血安全管理審批制度
臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規範》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。
臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規範進行相關項目的檢驗，由醫患雙方***同簽署輸血治療同意書並存入病歷。
無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，並記入病歷。
臨床用血適應癥根據《輸血技術規範》執行，臨床用血指征：Hb<100g/1，且Hc1<30%。
十二、信息安全管理制度
醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。
未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。
醫院計算機僅限於醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準後交信息科負責接入。
參考資料：
百度文庫-18項核心制度