耶格爾生動地描述了他的觀察:
暴食不是壹種疾病，也不是壹種簡單的習慣。像肺炎壹樣，暴食是異質的，有各種各樣的原因。我覺得這個概念挺有用的:暴食是壹種習慣或行為模式，根植於性格、生物特征，最後是文化，而在這種文化中，暴食似乎越來越多。
對心理動力學的理解
在考慮暴食的精神動機時，治療師必須提醒自己暴食的異質性。那些從動態角度幫助我們理解暴食的人，其實和盲人摸象很像。每個盲人都從自己獨特的角度對這個龐然大物有不同的認知。和往常壹樣，對動機取向的理解必須是個體化的。暴食可能出現在具有各種不同特征的患者中，從精神病患者、邊緣性患者到精神功能性患者。厭食和暴食其實是同壹個身體的兩面。厭食癥患者有良好的自我力量和超我控制力，而暴食癥患者可能因為脆弱的自我和松散的超我而無法延緩自己沖動的釋放。暴食和嘔吐不是獨立的沖動問題。事實上，它們可能伴有沖動和自我毀滅的性關系，或伴有多種藥物濫用。
壹些實證研究表明，壹些精神動力學因素可能與暴食癥有關。在壹項多變量遺傳分析中，Kaendler和其他人發現，家庭和環境因素在這種疾病的發展中起著關鍵作用。在壹項包括102名暴食癥患者和204名健康對照者的社區病例對照研究中，父母養育問題、性或身體虐待和消極的自我評價都與該病的發生有關。研究人員認為，負面的自我評價可能會扭曲女孩對自己外貌的感覺，進而導致節食。這些經驗性的發現也得到精神分析觀察的支持。瑞奇和希帕克發現，暴食癥患者與父母之間的情感對話被阻斷，患者對父母的身份認同存在內在沖突，因此在自身的矛盾部分存在持續的沖突模式。這些研究人員認為，許多暴食患者覺得他們的界限沒有得到尊重，他們的隱私被不當侵犯，就像性虐待或心理虐待壹樣。Ricky和Schipper註意到，這些患者經常使用逆轉情緒和反顧客導向的防禦方式，他們經常感到矛盾的超我要求。
研究暴食起源的學者發現，父母和個體患者在面臨分離時會有廣泛的困擾。在暴食癥患者的歷史中，壹個常見的主題是缺乏幫助孩子從心理上與母親分離的過渡物體，如乳頭或毯子。這種在發展過程中關於分離的痛苦掙紮，如今以身體本身為過渡對象再次上演。吃食物象征著與母親融為壹體的願望，排食物則是與母親分離。和厭食癥患者的母親壹樣，暴食癥患者的父母往往把孩子當成自己的延伸，這些孩子被父母當成自我的對象來認知自己。家庭的每個成員都依靠其他成員來保持自我凝聚力。雖然這種模式也是厭食癥家庭的特征，但在暴食癥患者的家庭中有壹種更明顯的特殊模式，用於處理不可接受的“壞”特質。在暴食癥的家庭系統中，每個人都強烈需要把自己視為“完全好”。父母與生俱來的不可接受的品質往往會投射到暴飲暴食的孩子身上，所以孩子被視為所有“壞品質”的儲存庫。通過對這些投射的無意識認同，患者成為整個家庭貪婪和沖動的載體，由此產生的動態平衡就是把焦點保持在這個“患病”的孩子身上，而父母之間的內在或相互沖突則是無形的。
精神動機對暴食患者分離困難的觀察可以通過實證研究得到證實。比較了40名飲食障礙患者和40名正常飲食女性作為對照組對潛意識或意識刺激的反應。在每組中，分別向受試者呈現以下放棄刺激或控制刺激的有意識或有意識形式。拋棄刺激出現後，進食障礙患者明顯比對照組吃了更多的餅幹。研究人員認為，暴食實際上是對被拋棄的恐懼的無意識防禦。
在許多情況下，暴食患者因此被註入和投射的對象關系機制所包圍。進食和吐痰可能直接反映出攻擊性或“不良”可註射物的註射和投射。在許多情況下，這種分裂的過程由病人進壹步表現出來。她可能會把蛋白質當成“好”的食物，保留下來。而碳水化合物或垃圾食品被視為“壞”食物，吃很多的目的只是為了再吐出來。從表面上看，這種應對攻擊的策略是令人信服的——把不好的東西吐出來，讓病人感覺良好。但是，剩下的“好”的感覺是不穩定的，因為它來自於對攻擊性的分裂、否定和投射，而不是來自於壞與好的融合。
治療註意事項
治療暴飲暴食最重要的原則是為患者量身定制治療方案。壹個完整的治療方案還應該考慮合並的精神障礙，如抑郁癥、人格障礙和藥物濫用。對暴食癥患者壹視同仁的“生產線治療計劃”無法識別和認識暴食癥患者人群的內在異質性，因此只能幫助部分患者。約三分之壹相對健康的暴食患者對短期認知行為治療和心理健康教育反應良好，限時治療方法反應良好。支持團體如暴食者匿名組織(以下簡稱OA)可能足以支持這些患者，無需其他治療。
後續研究表明，很多患者的難處在於暴飲暴食癥狀的穩定往往只是暫時的。在對88例暴飲暴食的回顧中，凱爾和米切爾發現，大約50%的女性在發病5至10年後完全康復；20%的患者繼續符合暴食癥的診斷；此外，約30%的患者在病程中反復出現暴飲暴食癥狀。在壹項為期16周的認知行為治療研究中，對完全戒除暴飲暴食和嘔吐的患者進行了4個月的隨訪，研究人員發現其中44%的患者出現了復發。壹項關於認知行為療法治療貪食癥患者的回顧性研究顯示了治療這種病態的難度。在治療結束時，壹半以上未完全康復的患者，平均持續暴食癥為每周2.6次，而嘔吐為每周3.3次。
即使動態法不壹定適合所有患者，但大部分暴食患者仍可能從中獲得改善；在沒有好轉的患者中，三分之二可能同時存在邊緣型人格障礙，其余可能合並其他人格障礙或有明顯抑郁。這些患者可能需要長期的表達支持性心理治療，並且通常必須與精神藥物聯合使用。許多患者明確表達了他們對暴飲暴食癥狀的行為治療的厭惡。關註病理性外顯行為而忽略其內心世界，可能會重復患者與重外表輕實質的父母相處的成長經歷。耶格爾說，大約50%的暴食癥患者對他們接受的行為改變治療並不滿意，壹些患者甚至覺得每天寫飲食日記沒有意義，因為他們認為自己的飲食問題實際上來自其他更根本的問題。不符合患者利益和信念的治療註定會失敗。
暴食癥會危及生命。過去發現，患者引起的嚴重電解質失衡可能足以使心臟停止跳動。血液生化監測是門診治療的重要組成部分，住院治療則作為重要的備份。因為很多暴食患者也有邊緣型人格障礙或重大情緒障礙，當出現自殺行為或嚴重自殘時，可能需要住院治療。除了通過鎖上浴室、計劃正常飲食、由營養學家提供心理健康教育支持和鼓勵寫日記來控制癥狀之外，醫院必須根據個人的考慮實施完整的治療計劃。住院治療往往可以為治療者提供壹個更好地了解患者內部客體關系的機會，從而使診斷更加精細，治療計劃更加準確:
W小姐是壹名19歲的大學生，有暴食癥和厭食癥的癥狀。她在“解雇”了她的心理治療師後住院，並完全失去了對暴食癥和嘔吐的控制。她的父母帶她去了醫院。他們對她的行為不知所措，因為無法讓她正常進食而感到絕望。在住院的第壹周，W小姐告訴她的醫生，她準備保持冷漠和疏遠，因為她不想再依賴醫生，但她仍然很失望。即使安排了常規飲食和小組會議的治療計劃，該患者拒絕進食或加入小組。她堅持只有在想吃的時候，想吃的時候才能吃。她向醫生指出，她的體重沒有變化，沒有必要特別擔心。
由於W小姐完全不配合，漸漸惹怒了護理人員。當病人變得更加頑固和抗拒時，工作人員堅持她必須遵守醫院治療的結構。在壹次病房討論中，醫生觀察到病人成功地再現了她家庭的情況。通過堅持她應該控制自己的食物，她鼓勵其他人試圖控制她的飲食。據此，她覺得自己是外圍控制力量的受害者，就像她覺得自己被父母迫害壹樣。
醫生會見了W小姐，並在會見中指出她試圖激怒工作人員，並重復她家裏的情況。醫生讓W小姐思考她能從中得到什麽。W小姐回應說，她對談話根本不感興趣。三天後，她告訴醫生，為了自殺，她把藥和利器藏在病房壹個上鎖的抽屜裏。她說，因為她真的不想死，所以她決定把這件事告訴醫生。她還說，和醫生溝通自己的感受是極其困難的，因為相信她，所以會變得無法控制的依賴，失去自我。她堅持認為，對醫生的依賴會導致根據她自己的需要，而不是她的治療需要，對她進行剝削和不當治療。
這些材料有助於工作人員了解W小姐對治療結構的阻抗。通過拒絕合作，她試圖建立壹種獨立於他人需求和期望的自我意識。與護士和醫生壹起工作的風險是，她可能再次成為別人的延伸，就像在家裏壹樣。當這種隱藏的焦慮浮出水面時，工作人員允許W小姐對自己的飲食計劃發表更多意見。她可以與護士合作，遵循雙方都能接受的治療計劃。
W小姐似乎有所進步。然而，在聖誕節的早上，當醫生準備在家裏和家人壹起打開禮物時，他接到了醫院的電話。醫院護士打電話給醫生，告訴她W小姐把瀉藥偷偷帶進病房，吃了很多。她整個早上都在拉肚子。護士擔心W小姐可能需要緊急治療，所以醫生不得不回醫院探望她。兩天後，當W小姐的身體狀況穩定後，她的醫生當面質問她腹瀉背後的共情敵意，並說也許W小姐只是想毀了醫生的聖誕早晨。雖然病人斷然否認了這種可能性，但她的醫生不得不努力抑制住自己對W小姐的強烈憤怒，她選擇了這個時候實施行動。醫生逐漸意識到，催瀉的行為使病人減輕了自己的攻擊性。因此，她無法理解醫生將她的行為解釋為敵意展示；醫生不自覺地被當成患者的憤怒。
雖然這個病例是邊緣型人格障礙的難治性患者，但這種共情-反共情的鬥爭對於個別治療師面對暴食癥患者來說並不少見。治療師可能會發現自己被反復激怒，接受病人試圖排除的“壞”部分。當患者反復嘔吐回治療師的努力時，治療師可能會覺得自己好像被“吐了個遍”。在醫院治療或個體心理治療中重復的家庭模式可以幫助治療師理解病人在家庭系統中的角色。因為暴飲暴食往往被視為維持家庭平衡的壹部分，所以家庭治療或個體治療的家庭治療往往是必要的。如果忽視了家庭系統，治療師就要冒這樣的風險，即患者的改善會對其他家庭成員造成嚴重威脅，而這種威脅所產生的防禦反應可能會破壞患者的治療或導致另壹個家庭成員的嚴重功能障礙。治療師必須尊重家屬對暴食患者持續患病的需求，必須讓家長感到“被保護”和被認可，這樣才不會破壞對患者的治療。
很多暴食癥患者的矛盾感很強，過多的照顧會破壞家庭的平衡，所以盡量避免接受深度的心理動力治療。他們可能覺得自己有缺陷，心理治療可能造成的風險恰恰是暴露這種缺陷。使用飲食日記並指出某些飲食模式和情緒狀態之間的相關性可能是與患者建立治療聯盟的壹種相當有效的方法。治療師希望快速治愈病人，這是常見的反共情問題之壹，因為治療師可能會過早地給出太多解釋，導致“過量進食”。正如裏奇和謝潑德提醒的那樣，患者可能會以暴食的方式對待治療師給出的解釋和面條，即在沒有適當消化的情況下貪婪地進食。雖然認知行為療法已經成為暴食癥的首選心理療法，但心理動力療法仍有壹席之地。在壹項精心設計的比較認知行為療法和動態定向療法的研究中，起初，認知行為療法組的結果更好，經過長時間的隨訪，兩組的治療效果幾乎相同。
動態團體心理治療也是壹種有效的輔助療法。越來越多的實證文獻證實了集體心理治療對暴食癥患者的療效。在對18項關於暴食癥患者的不同研究的綜述中，尤斯特·海德等人認為應該謹慎樂觀地看待門診集體治療的療效。集體心理治療被認為可以有效地減少平均70%的暴飲暴食癥狀。然而，由於大多數研究排除了輟學案例，這些數據可能會受到質疑和誇大。即使大多數群體已經排除了邊緣性人格障礙和其他嚴重人格病理的患者，閉鎖率仍然很高。像個體治療師壹樣，團體治療師似乎也同意，只有兼顧頓悟和癥狀控制，才能獲得穩定的緩解。在壹項為暴食癥患者設計的隨機對照研究中，該研究用於比較精神分析團體治療和心理健康教育治療，兩組患者中的大多數都能夠滿足進食障礙的診斷標準，暴食癥的人數減少了。在接受分析性團體治療的組中，大多數這些改善在隨訪的第6個月和第12個月繼續。
總之，當暴食癥患者無法從限時心理健康教育和認知行為治療中得到改善時，就意味著要接受動態定向治療。壹般來說，以支持、健康教育或家庭治療為形式的家庭幹預也是必要的。要控制壹些癥狀，需要配合其他治療方法，包括短期住院治療、OA等支持團體、團體心理治療等，可以幫助患者控制癥狀。壹些個體心理治療師也將癥狀控制視為治療過程的壹部分。相當比例的暴食癥患者在並發嚴重的人格病理、自殺傾向或危及生命的電解質失衡時，可能需要在長期住院的情況下進行心理治療。這些病人竭力抗拒治療師重建生活的努力。沒有長期的住院治療，這些患者似乎走上了自我毀滅的道路，最終走向死亡。