80年代以前，AMI分為急性透壁心肌梗死和急性心內膜下心肌梗死，分類依據是心電圖是否出現病理性Q波。當時的觀點是病理性Q波反映從心外膜到心內膜的心肌壞死，表現為透壁性壞死；如果心電圖沒有病理性Q波，只有ST-T段改變，則反映心肌壞死僅限於心內膜下心肌。
80年代後的分類方法80年代前後，有學者將屍檢資料與患者生前心電圖進行對比，發現以病理性Q波作為急性透壁性心肌梗死和急性心內膜下心肌梗死的分類依據既不敏感也不特異。因此，有人提出根據心電圖可將有或無病理性Q波的心肌梗死直接分為Q波和無Q波的心肌梗死。
最近有學者提出，根據心電圖有無ST段擡高，將AMI早期分為ST段擡高型心肌梗死(STEMI)和非ST段擡高型心肌梗死(NSTEMI)。AMI早期僅出現ST段改變，病理性Q波通常出現在8 ~ 12小時，14%病例出現在72小時。因此，在AMI早期不能診斷Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死。根據ST段擡高或壓低來預測Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死並不可靠。成功的溶栓治療可以預防Q波，目前約40% STEMI的演變中不存在病理性Q波。對治療有指導意義:STEMI反映冠狀動脈有血栓閉塞，要溶栓；但NSTEMI反映，以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈閉塞不完全，所以要用抗血小板藥物，溶栓治療有害。當然也有例外。提高體表心電圖對AMI的診斷能力:根據Sgarbossa，1心電圖描記期間，15% ~ 18%的急性心肌梗死患者無變化，25%的患者有不典型心電圖改變。AMI患者心電圖無改變或不典型改變，可能是由於:(1)梗死面積太小？<左心室心肌3%。
(2)梗死部位特殊:50%的左回旋支閉塞病例12導聯常規心電圖無變化，單純後壁心肌梗死和右室心肌梗死12導聯常規心電圖無明顯變化；(3)追蹤時間過早，無法進行壹系列追蹤；(4)描跡時間不當:AMI發病前後12 ~ 24小時，超急性期至急性期，ST段擡高可降至基線，但病理性Q波尚未出現，心電圖可暫時偽正常化；(5)導聯描跡不足:僅描跡常規導聯12即可漏診後壁心肌梗死和右心室心肌梗死。
為提高體表心電圖對AMI的診斷能力，提高診斷的敏感性和特異性，應註意以下問題:◆對於疑似AMI患者，絕不能因為1 ~ 2心電圖記錄正常就排除診斷，應多次重復系列記錄，並註意發病後12 ~ 24小時內心電圖的短暫假性正常化；◆增加追蹤的線索。對於急性胸痛患者，除常規導聯12外，還應追蹤導聯15。添加V4R、V8和V9導聯還是18導聯？增加V3R~V5R和V7 ~ V9導聯可使ST段擡高檢出率提高65438±02%。◆前後仔細觀察對比。對於疑似AMI的患者，壹定要仔細觀察心電圖波段的變化，並進行前後對比。如果Q波有進行性增寬？或ST段加深、進行性擡高等。，即使變化不是很明顯，也往往具有診斷價值；◆要熟悉AMI的不典型心電圖表現，如等位基因Q波，及時用血清生化標誌物分析。發病數小時內，ⅱ、ⅲ、aVF導聯ST段擡高，T波增寬，提示急性下壁心肌梗死，而ⅰ、aVL、V1-V6導聯ST段降低，可能反映後部心肌受累。在完全進展型心肌梗死中，II、III、aVF導聯出現病理性Q波，R波振幅下降，而V2、V3導聯呈R形，T波高，V5、V6導聯R波振幅低，T波平坦。
急性心肌梗死和等位Q波心電圖診斷的新標準。長期以來，相鄰兩導聯出現新的病理性Q波和ST段擡高被認為是診斷急性心肌梗死的可靠指標，但對病理性Q波和ST段擡高的具體要求並不壹致。歐洲心臟協會/美國心臟協會提出以下診斷標準供參考。
急性心肌梗死心電圖診斷新標準及等位基因Q波1。進行性AMI: ① ST段擡高≥0.2mv(v 1 ~ V3導聯)，ST段擡高≥0.1mv(AVR以外導聯)；②上述變化發生在2個或2個以上導聯。
急性心肌梗死和等位基因Q波2心電圖診斷的新標準。建立AMI: ① Q波時間≥30ms？深度≥0.1mV；；②上述變化發生在2個或2個以上導聯。
部分AMI病例有不典型心電圖改變，有學者統稱為等位基因Q波，因為它與病理性Q波具有相同的診斷價值。等位基因Q波必須緊密結合臨床和血清生化標誌物進行分析。
心電圖診斷AMI的新標準及等位基因Q波(1)V1前的小Q波和V2導聯rS波，若能排除右心室肥大和左前支傳導阻滯，則提示前間隔心肌梗死。
(V3 ~ V6導聯出現Q波，不符合病理性Q波的診斷標準，但表現為以下特征:QV3> QV4或Qv4 > QV5 > QV6，提示前壁心肌梗死。
AMI和等位性Q波心電圖診斷新標準(3)進行性Q波:發病初期Q波較小，但逐漸增寬和/或加深，稱為進行性Q波，高度提示心肌梗死，但必須固定電極位置，排除操作因素的影響。
(4)病理性Q波區:雖然Q波未能達到病理性Q波的標準，但上下肋骨間或左右可記錄到Q波，反映存在病理性Q波區，提示心肌梗死。
(5)胸導聯R波反向增大:如RV3> RV4或RV4>RV5，提示前壁心肌梗死急性胸痛患者R波振幅進行性降低(6)提示心肌梗死的存在，也應排除操作因素的影響。
(V4 ~ V6導聯R波開始處有壹負波> > 0.5mm，Sele-Vesler認為與病理性Q波具有相同的診斷價值。ST段擡高型心肌梗死(STEMI)心電圖新的分類方法與患者的冠狀動脈解剖、臨床表現和預後密切相關，對治療也具有指導意義。由於Xi-普系統血供的影響，常出現新的束支傳導阻滯，其中以左前束支傳導阻滯和右束支傳導阻滯最為常見，也可出現左束支傳導阻滯、雙支傳導阻滯或莫氏ⅱ型房室傳導阻滯。除非及時進行有效的再灌註治療，否則患者可能會出現泵衰竭或心源性休克。患者30天死亡率為65438±09.6，65438±0年死亡率為25.6±2。左前降支中段心肌梗死左前降支第壹穿支遠端及大斜支近端閉塞，心電圖V1 ~ V6、I、aVL導聯st段擡高，無傳導阻滯。心肌壞死局限於前段和心尖前段，近端室間隔未受損。如果發生心源性休克，可能是原有的心肌損害或大出血等心外原因。泵衰竭可能發生，室壁瘤合並心尖血栓形成也很常見。患者30天死亡率為9.2，1年死亡率為12.4±3。心梗遠端左前降支阻斷，僅V1 ~ V4導聯ST段擡高，無心源性休克和泵衰竭。由於心尖室壁運動消失，可能會發生血栓形成。