答:異地就醫聯網結算是指參保人到參保地以外地區醫保定點醫療機構就醫,持醫保卡(或醫保電子憑證)實現聯網結算,無需個人墊付費用後再回參保地報銷。
二、哪些異地就醫費用可以聯網結算?
答:異地就醫聯網結算包括住院費用、普通門診費用及門診慢特病費用。
目前,住院費用、普通門診費用省內跨市及跨省異地就醫都可以聯網結算,門診慢特病費用省內跨市異地就醫已實現聯網結算。目前,我市已經完成門診慢特病跨省就醫聯網結算測試工作,申報材料已提報,開通後將第壹時間告知參保人員。
三、參保人異地就醫在哪些醫院可以直接聯網結算?
答:目前,參保人住院和普通門診可以在全國開通異地聯網結算的所有定點醫療機構實現直接結算。
四、異地就醫聯網結算需要辦理什麽手續呢?
答:異地就醫結算須經過先備案、選定點、持醫保卡(醫保電子憑證)就醫三個步驟。目前,我市簡化了手續,取消了省內異地臨時外出就醫人員的備案手續,取消了異地就醫定點醫療機構等級和家數的限制,可持醫保卡(醫保電子憑證)直接聯網結算。跨省異地就醫不管是長期異地居住人員還是臨時外出就醫人員都需要先備案;省內異地就醫的,長期異地居住人員需要先備案,省內跨市臨時外出就醫人員無需再備案。異地就醫時需持醫保卡(醫保電子憑證)聯網直接結算。
五、異地就醫人員分哪兩類?
答:異地就醫人員整合簡化為兩類:“異地長期居住人員”和“臨時外出就醫人員”。
(壹)異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務工農民、外來就業創業人員,統壹整合簡化為“異地長期居住人員”。異地長期居住人員壹般指異地居住、生活、工作 6 個月以上的人員。
(二)轉診轉院人員,自行外出就醫人員,因出差、探親、旅遊等臨時在外就醫人員,統壹簡化整合為“臨時外出就醫人員”。
六、如何辦理異地就醫備案?
答:(壹)掌上辦理。參保人可通過國家醫保服務平臺APP、“愛山東·日照通”APP、“國家異地就醫備案”、“魯醫保”、“日照智慧醫保”微信小程序、“日照醫療保障”微信公眾號或“日照醫保”支付寶小程序辦理自助備案。
(二)現場辦理。市直:青島路 518 號日照國際博覽中心異地就醫報銷窗口。東港區:臨沂路與莒州路交匯處日照人力資源服務產業園壹樓北大廳異地就醫報銷窗口。莒縣:莒縣振東大道與銀杏大道交匯處東 200 米路北為民服務中心1樓C區異地就醫報銷窗口。嵐山區:明珠路北首嵐山人力資源市場醫保大廳異地就醫報銷窗口。五蓮縣:五蓮縣富強路 59 號疾控中心業務樓 1510 室異地就醫報銷窗口。經開區:天津西路 366 號日照經濟技術開發區政務服務中心二樓D區異地就醫報銷窗口。山海天:山海天路 371 號山海天政務服務中心醫保 10 號窗口。
(三)電話辦理:市直備案電話0633-7670752、東港備案電話0633-7976111,莒縣備案電話0633-7962768、嵐山備案電話0633-2616787、五蓮備案電話0633-7986055、山海天備案電話0633-8316360、開發區備案電話0633-8352710。
(四)備案變更:通過國家醫保服務平臺APP辦理的長期異地就醫備案滿 6 個月以上後需要變更備案的,可通過國家醫保服務平臺 APP-備案記錄查詢-關閉備案,再重新辦理新備案即可。通過其他途徑辦理的,可通過魯醫保中的備案查詢功能進行終止或修改備案或通過各經辦機構窗口辦理。
七、如果辦理了“異地長期居住人員”備案後,確需返回參保地日照就醫的如何辦理?
答:(壹)辦理了“異地長期居住人員”備案超過 6 個月需變更長期異地就醫地的,可以隨時申請終止原長期異地就醫備案轉回參保地日照,也可根據實際就醫需求重新辦理異地就醫備案。
(二)辦理了“異地長期居住人員”備案後,在備案有效期內(備案未滿 6 個月)確需回參保地就醫的,通過提交備案就醫地戶籍證明、居住證或單位工作證明等材料,申請將長期異地就醫備案變更回參保地的,享受與參保地同等的醫療待遇;未提供上述有關證明材料,單純采用個人承諾方式備案的,按“臨時外出就醫人員”醫保報銷待遇政策執行。
(三)需到備案的長期居住地以外(且非參保地日照)就醫,按“臨時外出就醫人員”醫保待遇政策執行,在山東省內就醫無需辦理備案手續,在外省就醫需要辦理臨時外出就醫備案。
八、異地就醫聯網結算享受怎樣的待遇?
答:異地就醫分為異地長期居住人員和臨時外出就醫人員。跨省及省內跨市異地就醫直接結算的醫療費用,執行就醫地規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍),執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等報銷政策。
(壹)異地長期居住人員:辦理了長期異地居住(6 個月及以上)備案的參保人員,在備案地聯網醫療機構持卡(碼) 就醫直接結算醫療費用,醫保待遇與在參保地就醫相同,不降低報銷比例。
(二)臨時外出就醫人員:“臨時外出就醫人員”省內跨市發生的住院、門診慢特病、普通門診費用,首先自付比例為 10 %;跨省發生的住院、門診費用首先自付比例為 10 %。
九、無法聯網結算的異地就醫費用怎麽報銷呢?
答:參保人在已實現異地就醫聯網結算的地區就醫的,應當持卡(醫保電子憑證)聯網結算,因客觀原因無法聯網結算的,可回參保地申請手工報銷,辦理流程如下:
(壹)住院病人須持醫院收費有效票據,費用清單,出院記錄(診斷材料)。屬於意外傷害情形的,還須提供病歷復印件、第三方賠付材料(或個人書面承諾書);門診(含普通門診、門診慢特病)病人須持醫院收費有效票據,費用清單。
(二)各區縣經辦機構受理審核,材料齊全的 8個工作日內辦理完結。對材料不全的,壹次性告知需補齊的材料。
(三)各區縣經辦機構按規定審核結算後,將報銷醫療費用撥付至參保人員社保卡(金融賬戶)。
十、2022年1月1日起我市改革優化異地就醫醫保政策有哪些?
答:(壹)“異地長期居住人員”辦理備案後在長期居住地就醫,壹次備案長期有效,享受與參保地就醫相同的醫保報銷比例;在備案的長期居住地以外就醫,按臨時外出就醫政策執行。
(二)降低臨時外出就醫首先自付比例。“臨時外出就醫人員”省內跨市、跨省異地就醫住院和門診慢特病醫療費用首先自付比例統壹調整為 10 %,剩余部分按照市內三級醫療機構待遇支付政策執行。
(三)普通門診統籌省內跨市、跨省就醫醫療費用首先自付比例為 10 %,剩余部分按照市內普通門診統籌支付政策執行。異地就醫不受簽約基層醫療機構範圍和等級限制,均可享受門診統籌待遇並實現聯網結算,異地報銷金額與本地金額合並計算,不超過當年度門診統籌報銷額度。
(四)取消異地就醫定點醫療機構家數限制。異地就醫直接備案到就醫地,不再備案到具體醫療機構,參保人員可在備案的就醫地所有聯網的普通門診和住院定點醫療機構中自主選擇就醫,並實現直接結算;取消參保人員門診慢特病省內跨市異地就醫定點醫療機構家數限制,門診慢特病跨省聯網結算備案的定點醫療機構家數,按國家規定執行。