1 適用範圍
包括鍋爐、壓力容器、壓力管道元件、電梯、起重機械、客運索道、大型遊樂設施，以及所屬的安全附件及安全保護裝置、部件的制造申請。本表目前只適用境內（包括外商在境內設立的制造企業）制造單位的申請。
2 封面
2.1申請單位：填寫申請設備種類制造許可相壹致的制造企業全稱，並蓋單位公章，填寫的名稱與公章必須壹致，並且是頒布許可證的唯壹單位名稱。
2.2 設備種類：填寫申請制造許可的特種設備種類，包括鍋爐、壓力容器、壓力管道（元件）、電梯、起重機械、客運索道（部件）、大型遊樂設施。對於附屬的安全附件及安全保護裝置、部件，可以填寫安全附件及安全保護裝置、部件等。多種類的制造單位，申請時，也應當按此種類分開填寫。
2.3 申請日期：填寫申請單位準備提交主管部門（如果存在）或者當地安全監察機構的日期。壹般情況下，申請日期與當地安全監察機構收到申請的日期，不應當超過1個月，以便保持最新的信息。
2.4 申請類別：首次申請填寫“首次”，復查填寫“第壹次復查”、“第二次復查”。
3 第1頁
3.1 申請單位基本情況
填寫與申請設備種類制造許可相壹致的制造企業的基本情況
3.1.1單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全壹致。
3.1.2 所在國：填寫申請單位制造企業所在地的國家名稱。因本表暫適用於境內，故可填寫為“中國”。
3.1.3 所在省：填寫申請單位制造企業所在地的省、直轄市、自治區名稱，壹般用北京、黑龍江、內蒙古等表示。
3.1.4 所在市(地)：填寫申請單位制造企業所在地的市（或者地、州、盟）的名稱，直轄市可不再填寫
3.1.5 所在區(縣)：填寫申請單位制造企業所在地的區(縣)名稱。
3.1.6 單位地址：填寫申請單位的詳細地址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社區、鄉、）、號（村）等（本申請書所要求填寫的地址均同此）。
3.1.7 組織機構代碼：填寫單位向組織機構代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監察機構信息管理追溯的代號，對於壹個申請單位來說，必須保證具有其唯壹性（本申請書有關組織機構代碼的含義及其填寫均同此）。
3.1.8 法定代表人：填寫申請單位合法的代表人，必須與營業執照壹致。
3.1.9 郵政編碼：填寫與申請單位地址相符的郵政編碼。
3.1.10 電話：填寫能夠與申請單位聯系的有效的電話。
3.1.11 傳真：填寫能夠與申請單位聯系的傳真電話。
3.1.12 電子郵箱：填寫申請單位有效的電子郵箱。如果沒有，最好在有關網站上註冊壹個（本申請書所填寫的電子郵件均同此）。
3.1.13互聯網網址：填寫企業互聯網網址。如果沒有，可以不填此欄。
3.1.14 經濟類型：按照國家有關規定填寫單位的經濟類型，如國有、集體、股份、私營、個體、外商獨資等。
3.1.15所屬行業：對目前還存在的行業系統或者某行業集團的，可填行業或者集團名稱，如鐵路、石化、石油、電力等；對已經打亂行業界限的，可以填寫申請單位上壹層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經作為壹個完全的獨立體，則可不填此欄。
3.1.16 批準成立機關：填寫首先批準設立的政府部門；如果企業自行設立，除工商外，再沒有其他政府部門，如有上壹級公司，可寫上壹級所屬的公司，如沒有上壹級公司等，可以不填。
3.1.17 營業執照登記機構：填寫直接登記的工商部門，如某某市工商局、某某縣工商局等。
3.1.18 營業執照註冊號：填寫工商部門發放營業執照上的統壹編制註冊號。
3.1.19 成立日期：填寫有關部門批準的具有合法地位的時間。
3.1.20 開始工作日期：填寫批準申請許可或者批準試制的工作日期。首次申請，可不填寫。
3.1.21 固定資產：填寫與申請制造許可相關的廠房、設備等固定資產。
3.1.22 註冊資金：填寫在工商註冊的資金。
3.1.23 管理者代表：填寫申請單位法定代表人任命的管理企業的人員姓名，如廠長的姓名等。如法定代表人與此代表是壹人，也必須填寫。
3.1.24 管理者代表職位：填寫管理者代表的職位，如廠長等。
3.1.25 質量保證負責人：填寫按照質量保證體系的要求，正式任命的質量保證負責人。
3.1.26 總人數：填寫與申請制造許可相關的所有企業人員數。
3.1.24 取得相關認證
填寫除特種設備制造許可、工商註冊以外的其他部門、機構、社會組織的認證、批準，如ISO等。
3.1.24.1 認證項目：填寫認證的項目。如ISO9001等。
3.1.24.2 認證機構：填寫進行認證的具體單位或者機構。
3.1.24.3 認證日期：填寫取得認證有關證書的日期。
3.1.24.4 認證有效期：填寫認證相關證書的有效期。
3.2 申請代理機構
填寫代理制造許可申請單位辦理有關許可手續的代理機構，如代理商、社會合法的咨詢機構等。
3.2.1 機構名稱：填寫申請代理機構的全稱。
3.2.2 代理負責人：填寫承辦該項代理業務的具體負責人員姓名。
4 第2頁
4.1 申請許可類別
填寫申請制造特種設備的具體類別。
4.1.1 類別(組別)：填寫申請制造設備的類別（組別），具體類別（組別）見附錄1。具體填寫時，請以相關許可的規定為準。
4.1.2 級別：按照有關規定填寫，如申請制造A級鍋爐,可填寫“A”，壓力容器、壓力管道元件、起重機械等都有分類，按申請的級別填寫。
4.1.3 品種(型式)：填寫申請制造設備產品的品種（型式），應當按其所制定的相關規程、規則要求填寫。
4.1.4 參數：填寫申請制造設備的參數，如果此類設備沒有參數限制，則可不填。
4.1.5 代表產品(限制範圍、典型產品）：有關許可規定，對申請的產品有限制，或者應該填寫限制範圍或產品，應當填寫清楚；如果沒有限制，則可填寫其的代表或者典型產品。
4.1.6原有許可：作為到期復查，可標註復查前原有的情況，即在此欄內標註“○”，新申請或者原有的不包括此項可不填寫。
4.1.7 新申請許可：新申請或者原有不包括此類的，即在此欄內標註“√”。如果復查，原有的項目仍然保留，則在此欄也應當標註“√”。
4.1.8 型式試驗單位：按照規定需要進行型式試驗的，如果已經進行了型式試驗，填寫型式試驗的單位名稱；如果不需要做型式試驗，則填寫“不需要進行”；如果需要型式試驗，但沒有做，則填寫“未做”。
4.2申請人聲明與簽署
表明申請人承諾應當履行的義務。
4.2.1申請單位法定代表人：申請制造許可單位的法人代表，同3.1.8壹致的法定代表人簽字。
4.2.2 職務：填寫法定代表人在制造單位中的具體職位，如董事長、廠長等。
5 第3頁
5.1單位主管部門意見
目前，有單位主管部門的，由單位主管部門提出意見，壹般都填寫“同意”。沒有主管部門的，可以填寫申請單位上壹層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經作為壹個完全的獨立體，沒有時候任何管理部門，則可不填此欄。，但申請單位必須在此欄內註明，“本單位不存在主管部門”，並在此欄蓋申請單位公章。
5.1.1主管部門負責人：單位主管法定代表人或者主管負責人簽字。
5.1.2 單位（公章）：單位主管部門的行政公章，不允許用專用章代替。
5.2地方安全監察機構意見
按照實施許可工作的有關規定，屬於質檢總局負責審批的許可，在質檢總局特種設備安全監察機構正式受理前，需要省級質量技術監督部門的安全監察機構簽署意見；屬於省級質量技術監督部門審批的許可，在省級質量技術監督部門安全監察機構正式受理前，也需要市級質量技術監督部門安全監察機構簽署意見。同意的填寫“同意”。
5.2.1機構負責人：由安全監察機構的負責人簽字。
5.2.2單位（專用章）：即部門的特種設備安全監察專用章。如某某省負責許可審批的可為某某省質量技術監督局特種設備安全監察專用章。如沒有專用章，經部門同意，也可用安全監察機構的行政章代替(本申請書有關安全監察機構的專用章含義同此)。
5.3受理安全監察機構意見
表明負責實施許可審查工作的安全監察機構是否受理的意見。結論意見分為“同意受理”（指對申請的項目全部受理）；“不同意受理”（指對申請的項目全部不受理）；“不同意下列種類、級別、品種的受理（指部分受理），在此欄內要註明清楚。對全部不受理或者部分受理的，按照規定，要正式發出不受理通知書，說明不受理的具體原因，因此，要在此欄內註明不受理通知書的編號。
5.3.1經辦人：由具體負責承辦受理人員簽字。
5.3.2負責人：具體負責承辦受理機構的負責人簽字，可按照各自的許可程序的有關要求決定。如國家質檢總局可為安全監察機構的負責人或者主管負責人；省級質量技術監督部門可為部門主管負責人或者安全監察機構的負責人或主管負責人。
5.3.3 申請書編號：由受理機構在受理申請書後編排。在沒有統壹規定前，由受理單位自行編排。
6、第4頁
6.1近幾年工作情況
填寫在申請前壹個有效期內（壹般為4年）的制造情況，新申請的可不填寫。
6.2 年份：按年填寫，如1999、2000、2001、2002。
6.3 代表產品品種（型式）：按照有關許可規定填寫許可設備品種（型式）。如取得種類為鍋爐的、類別包括蒸汽鍋爐的，則制造的產品品種，可為電站鍋爐、工業鍋爐，則分別填寫。如果分類中沒有品種（型式）的含義，則可只按設備類別填寫。代表產品品種填寫的範圍，應該能夠與4.1.3和4.1.5壹致，作為在許可審查時的制造歷史依據。如壹頁不夠，可增加頁數。
6.4 產量（數量）：填寫制造出廠的產量，以臺、只、個數量計，具體填寫時，可不填寫單位。
6.5產值(萬元)：填寫制造出廠產品的產值，以萬元計。
7 第5頁
7.1 申請單位資源
填寫與申請許可相關的基本資源情況。
7.1.1 占地面積：填寫與申請制造許可有關的企業辦公、生產等占地面積。
7.1.2 廠房面積：填寫與申請制造許可有關的廠房建築面積。
7.1.3 曝光室面積：填寫用於進行射線無損檢測的獨立符合環保要求的房間面積。
7.1.4 設計人員數：具有設計能力的制造單位，設立了專門的設計機構，填寫其中的具有設計能力的設計人員。
7.1.5 檢查人員數：填寫在生產各個工序中專門從事檢查工作的人員數。
7.1.6 無損檢測人員數：填寫具有無損檢測資格的從事無損檢測工作的人員數。
7.1.7 焊接人員數：填寫具有焊接資格的從事焊接工作人員數。
7.1.8 其他專業人員數：填寫除7.1.4，7.1.5，7.1.6，7.1.7以外的擔任各項專業工作的人員數。
7.1.8 設計能力：填寫有能力和資格承擔的設計設備品種數。
7.1.9 年產值：填寫設計或者計劃能夠達到的年產值。
7.2 各部門人員組成
填寫各科室、生產車間的人員情況
7.2.1 部門：填寫科室、車間的名稱。
7.2.2 部門負責人：填寫部門負責人，如科長、車間主任的姓名。
7.2.3 部門人員數：填寫科室、車間的人員數。
8 第6頁
8.1 管理、專業、作業人員情況
填寫與申請許可相關的按要求必須持證的管理、專業人員、作業人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與制造無關的單位其他持證人員。頁數不夠，可另附頁。
8.1.1 作業項目：按規定持證項目填寫，如無損檢測、焊接等。
8.1.2 學歷：按具有正式學歷證明的小學、初中、高中、職業高中、中等專科、大學專科、大學本科、碩士研究生、博士研究生等填寫，沒有學歷，填寫無學歷。
8.1.3 所學專業：按在職業高中、中等專科以上學歷在校所學專業填寫。
8.1.4 職稱：按技術員、助理工程師、工程師、高級工程師等相關職稱填寫。
8.1.5 持證作業：填寫由質檢部門按照特種作業人員、檢驗檢測人員等相關人員的考核持證規定，填寫相應持證作業人員的持證情況
8.1.5.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），壹般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規定用焊接方法的代號表示。
8.1.5.2 級別（項目）：填寫持證作業的級別（項目），壹般用符號表示，如高級射線檢測人員，可用Ⅲ(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。
9 第7頁
9.1 主要生產設備狀況
按照許可有關規定，申請某類設備制造應當具備的相應的生產設備及其能力，包括生產、熱處理設備，其填寫的能力和數量應該符合制造許可條件的規定。壹頁不夠，可以增加頁數。可參見附錄2
9.1.1 設備能力：填寫能夠滿足規定要求的同壹種設備能力的範圍。如設備名稱為卷板機，設備能力為最大板厚：70mm。
9.1.2 設備數：填寫同壹名稱、同壹設備能力的設備數。
10、第8頁
10.1 主要檢驗與試驗儀器設備狀況
按照許可有關規定，申請某類設備制造應當具備相應的建議與試驗儀器設備，包括理化試驗設備、儀器等。填寫的能力和數量應該符合制造許可條件的規定。可參見附錄3。
10.1.1 儀器設備能力：填寫要求同9.1.1。
10.1.2 儀器設備數： 填寫要求同9.1.2。
10.2 自行校驗儀器設備能力
填寫經過批準可以自行校驗強制性檢定、校驗儀器設備範圍，以及沒有納入強制性檢定，但按照規定必須進行周期校驗儀器設備及其校驗範圍。
11 第9頁
11.1 分包、外協情況
按照許可條件，規定可以分包、外協的生產工序、部件情況，如無損檢測、熱處理、壓力容器封頭制作等。主要是填寫相對固定的分包、外協情況單位。特種設備上配套的成品，如安全閥、壓力表壹般等不計在分包、外協情況內。
11.1.1 分包、外協項目：按無損檢測、熱處理、封頭填寫。
11.1.2 分包、外協單位名稱：填寫負責具體分包工作的單位。
11.1.3 單位質量保證負責人：申請制造許可的單位的質量保證人員，必須對本單位的分包、外協情況予以確認，在此欄簽字。
11.2 提交的文件資料
按照許可有關規定，申請時應當提交的有關資料，如工商營業執照等。
11.2.1 序號：填寫文件資料的順序號。
11.2.2文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。
11.2.3 篇幅或頁數：填寫文件資料的篇幅或者頁數，如圖紙壹般以篇幅表示，文字資料壹般用頁數表示。
12 第10頁
備註：申請單位認為應該申明的事項。
13 其他有關事項
13.1 申請書份數：本表至少壹式三份，經制造許可機構正式受理後，受理機構壹份、申請單位壹份，壹份由申請單位交所約請的鑒定評審機構。申請單位向受理單位提交申請書時，應該提交壹個電子格式的申請書。
13.2 申請書印制方式：申請書放在國家質量監督檢驗檢疫總局及有關機構的網站上，由有關機構或者申請單位下載使用，自行用A4篇幅的70克復印機紙打印，不再進行統壹印制。
13.3 填寫方式申報：目前因條件不成熟，不能在網上在線填寫申報，也不能利用軟件填報建立數據庫，只能下載用壹般文書格式進行填報。我們將積極創造條件，首先能夠利用軟件進行填報，再爭取盡快能夠在網上進行填寫申報，和建立數據庫。
13.4 填報中問題的處理：在表格下載中，存在問題，請與相關網站聯系；對表格填寫內容的問題，請與國家質檢總局鍋爐局聯系，聯系電話82262240。
附錄1：特種設備種類、類別（組別）
附錄2：填寫式樣 鍋爐壓力容器制造許可主要生產設備狀況
附錄3：填寫式樣 鍋爐壓力容器制造許可主要檢驗與試驗設備狀況
附錄1
特種設備種類、類別（組別）
設備種類 設備類別（類型）
鍋爐 承壓蒸汽鍋爐、承壓熱水鍋爐、有機熱載體鍋爐等
壓力容器 固定式壓力容器、移動式壓力容器、氣瓶、氧艙等
壓力管道（元件） 按壓力管道元件制造分類的組別填寫
電梯 乘客電梯、載貨電梯、液壓電梯、雜物電梯、自動扶梯、自動人行道等
起重機械 橋式起重機、門式起重機、塔式起重機、流動式起重機、鐵路起重機、門座起重機、升降機、纜索起重機、桅桿起重機、旋臂式起重機、輕小型起重設備、機械式停車設備等
客運索道（部件） 驅動迂回裝置、抱索器、運載工具、托壓索輪組等
大型遊樂設施 觀覽車類、滑行車類、架空遊覽車類、陀螺類、飛行塔類、轉馬類、自控飛機類、水上遊樂設施、賽車類、小火車類、碰碰車類、電池車類、觀光車等
安全附件及安全保護裝置 水位表、水位控制報警裝置、壓力控制報警裝置、溫度控制報警裝置、燃燒連鎖保護裝置、液位計、快開門連鎖保護裝置、水位控制報警裝置、陰極保護裝置、氣瓶閥、爆破片、緊急切斷閥等（安全閥可以列入壓力管道元件內）
限速器、安全鉗、緩沖器、門鎖、控制櫃、曳引機、制動器、起重量限制器、力矩限制器、起升高度限制器、防墜安全器等
部 件 受壓封頭、鍋爐過熱器、汽包等
附錄2：填寫式樣
鍋爐壓力容器制造許可主要生產設備狀況（參考）
主要生產設備狀況
序號 設備名稱 設備能力 設備數
1 卷 板 機 最大板厚： mm
2 壓 機 最大噸位： t
3
吊 車 最大起吊能力： t
4
彎 管 機 最大彎管能力：Φ × mm
5
鉆 孔 最大鉆孔能力： mm
6
立 車 最大能力：Φ mm
7
刨 邊 機 最大能力：
8
焊機 手工焊
9
焊機 埋弧焊
10
焊機 氬弧焊
11
焊機 鎢級氣體保護焊
12
焊機 熔化級氣體保護焊
13
熱處理爐 最大爐膛體積： × × mm
14
切割設備
附錄3：填寫式樣
鍋爐壓力容器制造許可主要檢驗與試驗設備狀況（參考）
主要檢驗與試驗儀器設備狀況
序號 儀器設備名稱 儀器設備能力 儀器設備數
1 材料試驗機 最大能力： N
2 沖擊試驗機
3 硬度試驗機 □Hb □Hv □Hl
4 超聲測厚儀器
5 化學元素分析儀 □C □S □P □Mn
□Si □Cr □Ni □Ti
□Mo □ □ □
6
射線探傷機 最大能力： Kv
7
超聲波探傷儀
8 磁粉探傷機
9 水壓試驗設備 最大壓力： MPa
10 氣密試驗設備 最大壓力： MPa
自行校驗儀器設備能力
序號 儀器設備名稱 校驗範圍
1 壓力表
2 熱電偶
3 電焊機電流
4 電焊機電壓