中枢神经系统(CNS)感染系是指各种生物性损伤中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。根据感染的部位可分为：① 炎、切断炎或脑切断炎：主要侵犯脑和(或)切断脑实质；②脑膜炎、脊膜炎或脊椎膜炎：主要切断脑和(或)切断软膜；③脑膜脑炎：脑实质 与脑膜合并受累。根据目前情况及疾病程可分为快速、亚急性和慢性感染。根据疾病因子不同，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之 中枢神经系统感染途径有：①血行感染；②直接感染；③神经干逆行感染。 ，HSV)引起的中枢神经系统最常见的病毒感染。HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织凝血性脑损伤和／或变态反应性脑损伤，故HSE又称为急性缺血性脑损伤 性脑炎或日语性脑炎。 一． HSV是一种嗜性神经病毒，分为I型和II型，近90％的人类HSE是由I型引起，6％-15％系由II型引起。病毒先引起2- 3周的口腔和呼吸道原发感染，然后沿三叉神经各分支经轴索逆行至三叉神经节，并在此潜伏。数年后或维持强度低下时，非电位刺激可诱发病毒激活，故约 70％的HSE起因于内源性病毒的激活剂，仅约25％的病例是由原发感染引起，病毒经嗅觉球和嗅觉束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒三叉神经人脑而引起脑部感染 炎。 儿童期护理的HSE多为病毒新近感染；新生儿新生儿的HSE系HSV-Ⅱ引起，母亲哺乳时，生殖道物与新生儿接触是导致新生儿感染的护士。 二． 病理病理检查可发现第一叶、前叶等部位静脉性骨髓，大脑皮质的骨髓常不完全，以基底浅层和第3、5层的血管周围最重，可见病变脑神经细胞和骨髓间质细胞 、软化和静脉，血管壁变性、血管，周围可见切除、浆细胞增殖；急性期后可见小星星细胞修复。病灶边缘的部分神经核内包涵体，涵体也见于皮肤及白质的星体 型细胞和少突星细胞核内。软脑膜充血，并有良好和浆细胞呼吸。三．临床表现 1．任何老年护士重症，50％以上病例发生于20岁以上成人；四季均等 可发病。原发感染的潜伏期为2-21天，平均6天；前驱期可有发热、全身不稳定、痉挛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。 2．多急性起病，约1／ 4 患者可有口唇疱疹史；发病后患者发热可高达 38．4—40．0 oC，并有严重、轻微的意识和人格改变，有时以全身性或局部性运动性发作为首发症状。 缓慢进展，精神症状表现突出，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情绪淡漠和表情呆滞，患者呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现出僵硬、沉默寡言，或有动作增多 、行为奇特及近期行为，智能障碍也较明显，部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神麻科。 3．神经症状可表现偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、*** 大多数患者有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随症损坏可出现嗜睡、睡昏 、昏迷或昏迷状态；部分患者在疾病早期即出现明显意识障碍。约1／3患者可出现全身性或局部性癫痫性人群，典型复杂局部性症状提示为叶及额叶不同，重症部分 性影响继发全身性影响亦较常见。
重症患者可因广泛脑缺血和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。病程为数日至1-2个月。以往报道报告差，总计高达40％-70％，现因 四．辅助检查 1．脑电图常出现呈性高波幅慢波，以单侧或双侧、额区 异常明显，甚至可出现脉冲区的尖波与棘波。 2．头颅CT可正常，也可见一较或双侧脉冲叶、海马及边缘系统局灶性低密度区；若低密度病灶中出现 点状高密度提示此时叶有金刚性发现高血压，更支持HSE的诊断。头颅MRI有助于脑实质内长T1长T2信号的病灶。 3．脑脊液检查压力正常或缺氧增高，重症者可 明显增高，细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，此时腰椎剧烈损伤则提示前列腺性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。 4． 脑脊液病原学检查对诊断颇有意义。包括：①检测HSV抗原；②检测HSVlgM、lgG抗体；③检测CSF中HSV-DNA。5．光镜下显示的脑组织病理学重要特征为钻石 性顶部；电镜下为核内Cowdry A型包涵体，可见于肿瘤区附近的少突星状细胞及神经细胞核内，一个核内可有多个包涵体。晚期患者可能找不到包涵体 五．诊断及诊断 1．临床诊断：①口唇或生殖道感染史，或本次出现皮肤、粘膜感染；②发热、突发精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性 神经系统障碍体症状；③脑脊液红、白细胞数增多(白细胞≥5／mm3)，糖和氯化物正常；④脑电图以季节性、额区障碍为主；⑤头颅CT或MRI发现异常 曼哈顿叶局性性脑软化灶；⑥脉抗病毒药物治疗有效可直接支持诊断。 精确尚需选择如下血液检查：①脑脊液中发现HSV标记或指引；②脑组织伤口或病理发现组织细胞核内 包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；③脑脊液PCR检测该病毒DNA；④脑组织或脊液标本HSV分离、鉴定。 2．本培养病需与下列病毒性脑炎鉴别： (1) （2）破坏病毒性脑炎。（3）迅速播散性脑膜炎。（4）结核性脑膜炎。六．治疗 1．抗病毒化学药物治疗环无鸟 逐(阿昔洛韦，阿昔洛韦)：常用配量为15—30ms／(kS·d)，分3次静脉滴注，或500me／次，每8小时一次，静脉滴注，连用14-21天。 若病情较重，可延长治疗时间或再一个治疗间歇。结果有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对阿昔洛韦一组的HSV株，此类患者可改用磷酸 甲丹和西多福韦治疗；磷甲酸钠的用量为0．16mg／(kg·d)，连用14天；西多福韦(西多福韦)的用量为5mg／kg，静脉注射，每周1次，* **2周。其后隔一周注射3—5mR／kz，可再用次数。 2．治疗免疫包括：①干扰素及诱生剂：干扰素治疗剂量为60X106IU／日，连续采食注射30次 天；②转移因子：治疗剂量为皮下注射每次1支，每周1—2次；③开始皮质激素升高：对病情危重、头颅CT见性拳击、脑脊液白细胞和红细胞增加者可酌情 使用；地塞米松10-15mg加糖盐水500ml每日一次，10-14天；甲基强的松龙800-1000mg加入500ml糖盐水中静脉滴注，每日一次，连用3-5天；另改 使用强均松叙利亚，每日80mg晨顿服，以后逐渐减量。 3．全身支持治疗对重症及昏迷的病人至关重要，注意维持营养及水、水分的平衡，保持肠道通畅。
必要时可小额输血，或给予静脉高营养或复方补充，或给予大剂量免疫球蛋白静脉滴注；并需加强护理，预防伤口及感染感染等并发症。 4．对症治疗包括对高热的患者 进行物理治疗，以及抗惊厥、镇静和预降颅压等，严重水肿的脑膜患者应早期大量及短程给予开始皮质类康复。期可进行康复治疗。 病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎(病毒性脑膜炎) 是一组由各种病毒引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）形成性炎症的临床症状。临床主要表现发热、感染和脑膜刺激症状。病毒性脑膜炎是临床最常见的单色性 脑膜炎(无菌性脑膜炎)。一． 更新及出现机制85％-95％病毒性脑膜炎由破坏病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸序列病毒科，有60多个不同亚型，包括阻断灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、 埃可病毒等；虫媒病毒和HSV也引起本病的较严重，但腮腺常见炎病毒、结肠性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒则少见。 口途径传播，少数通过爱尔兰物传播；大多数病毒在下消化道发生最初的感染，破坏细胞上有与破坏病毒结合的特殊牺牲，病毒经受人血，产生病毒，再经受 血液进入中枢神经系统。二． 病理侧脑室和第四脑室的脉络丛有营养细胞生长，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的促进软脑膜炎，室管膜下的星形细胞增殖和 三．临床表现 1．本病以夏季秋季为高发季节，在热带和亚热带地区则全年发病率较高。本病儿童以多见，成人也可罹患，国外报道儿童病毒性膜脑炎的 年发病率(19-219)/10万。 2．临床上多为急性发病，主要表现为病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、呕吐和呕吐 、进行减退、腹泻和全身乏力等。神经系统检查发现颈椎强直和Kernig症状严重。本病的病程在儿童常超过1周，成年患者的症状可能持续2周或更长时间。 3．除此之外 除神经系统症状和体征外，其他临床表现也随着年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。例如幼儿患者出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈项强直和前囟隆起等体征 四．辅助检查CSF增生，达到(100—1000)X106／L，早期以多形核细胞为主，8-48小时后以吞噬为主。病毒分离和培养是 诊断本病唯一可靠的方法，但技术上的限制和运行过长使临床难以广泛应用。PCR检查CSF病毒具有稳定的高负载及负载。五．诊断对急性起病的中、青年患者 ，出现以脑脊液刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查轻型至中度增加，另外其他疾病时可做出本病的临床诊断。精确尚需脑脊液病原学检查。六．治疗 1．目前针对破坏 病毒感染临床上使用或试验性使用的药物只有免疫血清球蛋白(ISG)和Ple—conaril(一种抗微小核糖循环病毒药物)。ISG已用于预防和治疗病毒感染。静脉注射ISG后 ，体内病毒数量增加减少，抗病毒抑制滴度高。Pleconaril通过阻止病毒脱衣壳及阻断病毒与随后细胞吸附的结合从而达到抑制病毒复制的目的。通常停止后24小时内有效。 2．对症治疗 如头痛严重者可用止痛药，脑水肿在病毒性脑膜炎中并不常见，可适当应用甘露醇。 结核性脑膜炎最近，因结核菌的基因变异、抗 结核药物相对滞后和艾滋病患者的增多，使结核病的发病率及病死率逐渐升高。约6％结核病侵袭及神经系统，其中以结核性脑膜炎最多。
结核性脑膜炎（结核性脑膜炎，TBM）是由结核菌引起的脑膜和结核性膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。 一． TBM的新生及发病机制 TBM是由结核分枝杆菌感染形成，TBM发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下生长，结核结节；其后结节破溃， 大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发作。 二．临床表现 1．急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较短；发热、呕吐及脑膜刺激症状是一组 TBM早期最常见的临床表现，一般持续1—2周；检查可有颈强直及Kernig征。 2．颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成丰盛，蛛网膜 吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全梗性阻塞性脑积水，颅内压多明显增高，表现 严重时出现去脑力强健或淡漠状态。 3．如早期未能及时进行治疗，建议4-8周时常出现脑实质损伤的症状：①精神症状如萎靡、淡漠 、谵妄想或妄想；②部分性、全身性癫痫性或有效持续状态；③嗜睡、昏迷等意识障碍；④肢体瘫痪。 4．脑神经障碍较常见，以动眼、外展、面和视神经最严重 5．TBM的特点是突发、突发，颅内压增高的发生率低，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉基础性淋巴瘤 上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的水肿。三．辅助检查脑脊液压力增高，达到400mmH20或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；事实上明显着增生，但一般不 超过500X106／L，蛋白中度升高，通常为1-2g／L，糖及氯化物恢复，以上典型的脑脊液改变虽然无光泽，但可高度提示诊断。抗酸染色可鉴定细菌，但 四．诊断根据结核病史或接触史，除肺结核或其他部位的结核病，出现呕吐、呕吐等症状，检查有脑膜刺激症状及脑脊液特征性改变，典型病例诊断不难 但须与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别，因临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核菌和新型球菌的旁证或实验室证据。 五．治疗 1．本病的治疗 应遵循早期药物、合理选药、联合用药及系统治疗的原则。目前认为异烟肼(异烟肼，INH)、利福平(利福平，RFP)、吡啶酰胺(pyrazinamidum，PZA)或乙胺丁 乙胺丁醇（乙胺丁醇，EMB）、链霉素（链霉素，SM）是治疗TBM最有效的联合用药方案。儿童因乙胺丁醇的视神经损伤作用、孕妇链霉素对听神经的影响而尽量不使用。 只要临床患者症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸染色阴性，亦应立即进行抗结核治疗。 2．至少应选择透明药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和 吡啶酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡啶酰胺，再继续用异烟酰胺和利福平7个月。如系产品引起，则加用第四种药，链霉 素或乙胺丁醇。若致病菌对利福平不补充，则总传染9个月已够；若对利福平产生菌株，则需要连续治疗18—24个月。由于中国 人对异烟肼为快速代谢型，有人支持对肝病患者每日加大剂量至600—1200mg，但应注意保护肝脏治疗，防止肝损伤。
表9—1主要一线抗结核药物药物 儿童日用药 成人日常用药用药到达 异烟 10-20mg／kg 600mg,qd 静脉 1-2年 利福平 10-20mg／kg 600mg,qd 通路 6-12 月吡普拉酰胺 20—30mg／kg 1500mg，tid 口腔 2-3月乙胺丁醇 15-20mg／kg 750mg，qd 口腔 2-3月霉素链 20—30mg／kg 750mg，qd 肌注 3-6 3月3．对重症、颅内压增高或已有脑疝、椎管阻塞、抗结核治疗后病情急及合并结核瘤者，宜均加用糖皮质激素。成人可用治疗强的松1mg／ (kg·d)或地塞米松10—20mg；儿童每日剂量为强的松1—4mg／kg或地塞米松8mg(0．3-0．6mg／kg)；上述剂量维持3-6周 4．重症病人采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效，用地塞米松5-10mg、α-糜烂4000u、透明质酸酶 1500u；每隔2-3天1次，注药宜缓慢。但脑脊液压力较高的患者慎用此法。 5．若内压增高可选用渗透性利尿剂，如20％甘露醇、甘油 六． 脊柱与病情的程度、人院时无意识障碍、抗痨治疗迟缓及患者年龄有关；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白质、糖和氯化物 正常是脊柱良好的指征。